经穴针刺对老年脑卒中患者脑灌注及血小板反应蛋白1水平影响研究

刘兰兰，耿翊宁

海南省人民医院中医科(海口570311)

脑卒中是临床常见的神经系统疾病，临床主要以突发意识不清、口角斜、言语不利、肢体麻木乏力等为表现，临床具有较高致残率、致死率，严重危害患者生命安全。随着人口老龄化的加剧，脑卒中发病率不断的增加，脑卒中发生后患者多遗留不同程度的情感障碍、认知功能障碍、言语吞咽障碍、肢体功能障碍等神经功能缺损表现，严重影响患者日常生活[1-3]。目前西医治疗脑卒中多以对症治疗为主，虽可缓解临床症状，但部分疗效不理想；脑卒中属于中医学“中风”范畴，以“肢体麻木、口、半身不遂”为临床特点，瘀血痰浊是诱发疾病的关键病机，故临床治疗需有效开窍醒神、疏通经络、祛瘀化痰，针刺是中医学治疗中风最为有效方式，在促进患者神经功能恢复中发挥重要作用[4-5]。鉴于此，本研究将探讨经穴针刺对老年脑卒中患者脑灌注及THBS-1水平的影响。

资料和方法

1 一般资料 选取本院2016年2月至2018年10月收治的94例脑卒中老年患者，经医学伦理委员会批准，按单盲法分为两组，各47例。对照组：女20例，男27例；年龄61～83岁，平均年龄(71.02±3.41)岁；病程2～35 d，平均病程(17.24±2.33)d；发病部位为基底节区20例，脑室旁10例，外囊5例，脑叶12例；NIHSS评分15～27分，平均(19.21±4.22)分。试验组：女22例，男25例；年龄61～82岁，平均年龄(70.39±3.51)岁；病程2～34 d，平均病程(16.85±2.45)d；发病部位为基底节区22例，脑室旁9例，外囊5例，脑叶11例；NIHSS评分15～28分，平均(19.62±4.13)分。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

入选标准：西医符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]中脑卒中诊断标准，且经头颅MRI诊断确诊；中医符合《实用中医内科学》[7]中标准，以口角斜、舌强语蹇、半身不遂为主症。符合上述诊断标准；均为首次发病，生命体征平稳后2～35 d内；知情研究内容，签署知情同意书；患者无精神系统疾病、意识功能障碍；年龄≥60岁。排除标准：既往有脑炎史、颅内占位病史或其他脑血管病史；合并凝血功能障碍、恶性肿瘤疾病者；伴有全身严重感染者；合并肾、心、肺等重要脏器功能障碍者；易过敏体质。

2 治疗方法

2.1 对照组：参照“脑卒中的分型分期治疗(建议草案)”[8]脑卒中相关处理，包括针对性治疗糖尿病、冠心病、高血压病等，并给予纠正酸碱、水电解质紊乱、输血、改善微循环(静脉滴注灯盏细辛注射液)、稳定斑块(口服立普妥)、抗血小板聚集(口服阿司匹林)、康复训练等常规治疗。

2.2 试验组：在对照组基础上采用经穴针刺治疗：参照《针灸学》[9]选取三阴交、内关为主穴，足三里、百会、曲池、丰隆、风池、合谷、太冲、阳陵泉为配穴。常规消毒上述针刺穴位，采用汉医牌长0.20 mm×40 mm一次性无菌针灸针针刺上述穴位。首先刺内关，采用捻转提插泻法，直刺1寸。沿胫骨后缘针刺三阴交，采用提插补法，针尖与皮肤呈45°，直刺1.5寸，以患侧下肢抽动为准；采用平补平泻提插法针刺足三里、百会、曲池、丰隆、风池、合谷、太冲、阳陵泉、阴陵泉、环跳、极泉、太溪等配穴辨证使用，得气后留针30 min，1次/d，每周治疗5次，连续治疗3周。

3 疗效评价标准 脑灌注情况、THBS-1水平：于治疗前、末次治疗结束后，采取两组清晨空腹肘静脉血5 ml，离心取血清后，采用血小板反应蛋白1(Thbs-1)Elisa试剂盒测定血小板反应蛋白1(Thrombospondin - 1，THBS-1)水平；采用KF-3000型脑循环分析仪测量两组脑灌注指标，包括大脑后动脉(Posterior cerebral artery，PCA)、大脑前动脉(Arteriae cerebri anterior，ACA)、大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)的平均血流速度。NIHSS、BI指数、FCA评分：治疗前、末次治疗结束后，参照美国国立卫生院神经功能缺损评分(National institutes of health stroke scale，NIHSS)[10]评估两组患者神经功能，总分为42分，分值越低，提示患者神经功能恢复越好；参照 Barthel 指数(Barthel index，BI)[11]评估两组日常生活活动能力，满分为100分，分值越高，提示患者日常生活活动能力越好。采用功能综合评定量表(Functional comprehensive assessment，FCA)[12]评估两组综合功能能力，满分为108分，分值越高，表明患者综合能力越好。不良反应：记录两组治疗期间过敏、恶心呕吐、头晕等不良反应发生情况。

末次治疗结束后，参照NIHSS评估两组临床疗效。显效：临床症状基本消失，病残程度为0级，NIHSS评分较治疗前减少>90%；有效：临床症状显著减轻，病残程度为1～3级，NIHSS评分较治疗前减少40%-90%；无效：临床症状无好转，NIHSS评分较治疗前减少<40%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

结 果

1 临床疗效 试验组总有效率较对照组高，差异具有统计学意义(χ2=6.425，P=0.011)，见表1。

表1 两组临床疗效对比[例(%)]

2 脑灌注情况、THBS-1水平 治疗前，两组PCA、ACA、MCA的平均血流速度、THBS-1水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组PCA、ACA、MCA的平均血流速度较对照组高，THBS-1水平较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组脑灌注情况、THBS-1水平对比

3 NIHSS、BI指数、FCA评分 治疗前，两组NIHSS、BI指数、FCA评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组NIHSS评分较对照组低，BI指数、FCA评分较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组NIHSS、BI指数、FCA评分对比(分)

4 不良反应 治疗期间，对照组出现1例过敏、2例恶心呕吐、1例头晕，不良反应发生率为8.51%。试验组出现2例过敏、2例恶心呕吐、1例头晕，不良反应发生率为10.64%。试验组不良反应发生率与对照组相比，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=0.726)。

讨 论

脑卒中是中老年人群常见疾病，随着人口老龄化的加剧，该病患病率不断增加，且患者多伴有不同程度的神经功能缺损表现，严重影响其日常生活能力，因此临床积极予以患者规范治疗对改善患者预后具有重要意义[13]。以往临床西医多采用常规对症治疗，虽可缓解疾病程度，但由于个体存在差异性，部分疗效不尽如人意，部分患者接受治疗后仍遗留不同程度的语言謇涩、肢体麻木等症状，给患者日常生活能力造成极大影响，降低其生活质量。脑卒中属于中医学的“中风”范畴，发病机制因劳欲过度、内伤劳损、饮食不节、机体血行不畅、瘀血内阻，从而导致患者脑络不通、气机逆乱，进而诱发疾病，故临床治疗需以疏通经络、活血化瘀为原则[14]。

针灸是中医治疗中一门独特的技术，具有日积月累丰富的实践经验和源远流长的深厚理论体系，其临床疗效受广大医患共同的认可，在此基础上对于针灸机制层面不断的深入探讨更是层出不穷，然而临床众多关于针灸作用机制的研究，目前尚未形成统一、完整的定论，很大程度上影响了针灸在临床治疗进一步的发展推广。近年来随着医学技术不断的进步，静息态功能磁共振的发展因其可重复性、无创新及实时分析不同时间脑功能的变化等特点，使得针灸机制的研究得到进一步提升。针灸通过刺激人体感受器官，引发向上到神经中枢的神经传导，并通过中枢神经整合信息，从而对人体发挥作用[15-16]。且功能磁共振的发展，通过对神经中枢脑功能变化检测对针刺进行研究，能够实现全脑多层面、多方位三维扫描，观察脑功能区对针刺的反应，进而为针刺治疗提供重要依据。本研究以三阴交、内关为主穴，其中内关是手厥阴心包经上重要穴位，三阴交是脾、肝、肾各经络相交穴位，具有调肝补肾、扶正、健脾益血之效；配以足三里、百会、曲池、丰隆、风池、合谷、太冲、阳陵泉，可达祛风化痰、疏通经络、宣导气血等作用。且经穴针刺可激活次级躯体感觉皮层、额叶背侧面中央、脑岛等与认知和感觉运动有关区域，加之现代医学表明，经穴针刺对可减少体内释放炎性因子，进而减轻炎症反应，同时针刺可纠正血液的凝、聚、黏状态，调节血脂成分，进而改善脑血液循环，促进脑组织功能恢复[17-18]。且在常规对症治疗基础上，加用针灸治疗，可发挥协同作用，进一步提升治疗效果，促进患者脑功能恢复。本研究结果显示，试验组总有效率、PCA、ACA、MCA的平均血流速度、BI指数、FCA评分均较对照组高，NIHSS评分较对照组低，且两组不良反应发生率无明显差异，由此可见，穴位针刺治疗老年脑卒中效果显著，可改善患者神经功能及日常生活能力。

THBS-1是一种广泛表达于人体组织中的多功能细胞外基质蛋白，可与特定结构域中不同蛋白多糖、蛋白质、细胞表面受体相互作用，并发挥相应的生物学效应。THBS-1是内皮细胞、成纤维细胞、中粒细胞及血小板在炎症期分泌的趋化因子，可促进中粒细胞与内皮细胞结合，具有抑制新生血管生成作用。THBS-1在受损血管处血栓的粘附和血小板聚集中发挥重要作用，可通过CD47、CD36限制缺血损伤组织中一氧化氮诱导的组织灌注和血管扩张，且临床研究发现，脑卒中、术后肝功能不全、冠心病等患者血清THBS-1水平明显提升，具有促进动脉粥样硬化作用，故临床认为，THBS-1水平升高可促进脑卒中疾病进展，进一步损伤脑组织[19-20]。此外，THBS-1还属于内源性血管生成的有效抑制剂，可通过直接影响内皮细胞的增殖、迁移、凋亡和存活，并通过拮抗VEGF活性，从而抑制内源性血管生成。由此可以推测，脑卒中患者THBS-1水平的增加可通过多种途径来抑制血管的增生，从而降低脑血管血流速度，引起脑部微循环障碍，导致神经功能缺损，出现预后差的情况。且有研究指出，缩短脑卒中患者症状出现至就诊时间，可是患者获取较好的侧支循环、缩短梗死灶的体积，进而改善患者预后。临床研究发现，THBS-1可准确的识别急性脑卒中患者，故临床可将血清THBS-1水平作为临床诊断脑卒中、评估患者预后一项重要指标。此外，THBS-1还可通过影响内皮细胞增殖、迁移、存活，拮抗VEGF活性，从而抑制内源性血管生成，降低脑血管血流速度，引起脑部微循环障碍，导致神经功能缺损。本研究结果显示，治疗后，试验组THBS-1水平较对照组低，由此可见，经穴针刺治疗可降低老年脑卒中患者THBS-1水平，促进患者神经功能恢复。

综上所述，经穴针刺治疗老年脑卒中效果较好，可改善脑灌注情况，促进患者神经功能、综合功能恢复，提升患者日常生活能力，且不良反应少，安全性高。