中药穴位贴敷联合硬膜外麻醉镇痛对瘢痕子宫再次妊娠经阴分娩产妇妊娠结局影响*

张广霞，张 芳，张孝平，曹宁宁，王 晓，陈 敏

山东省聊城市东昌府区妇幼保健院孕产保健部(聊城 252000)

瘢痕子宫再次妊娠的孕妇增加，很多孕妇焦虑、疼痛，且瘢痕子宫经阴试产易出现子宫破裂等一系列并发症，加之患者自我保健意识增强、医患关系的紧张导致我国瘢痕子宫经阴分娩率低[1]，同时产痛影响孕妇休息，使其焦虑、疲倦，还抑制乳汁分泌[2]，产程进展缓慢，耐受差的直接选择剖宫产，进而增加了剖宫产率。对于这类孕妇，单纯麻醉镇痛分娩并不能有效缓解疼痛[3-4]。有研究表明中药穴位贴敷具有提高痛阈，降低痛觉敏感性，软化宫口，加速宫口扩张，缩短产程时间，减轻疼痛，加快产程进展、提高经阴分娩率等[5]。文献报道中单纯麻醉镇痛分娩或中药穴位贴敷的研究较多，但在传统麻醉镇痛分娩的基础上联合中药穴位贴敷的方法，国内外尚未见相关报道。本研究分析中药穴位贴敷联合麻醉镇痛分娩对VBAC产妇妊娠结局，探讨中药穴位贴敷联合麻醉镇痛分娩的可行性。

资料和方法

1 一般资料 选择2016年1月1日至2019年4月1日在我院产科住院的VBAC成功产妇140例。其中随机分为研究组和对照组，每组70例。对照组：产妇的年龄为(27.41±4.69)岁，孕次为(3.23±1.13)次，孕周为(39.69±1.12)周，子宫下段厚度(0.2±0.03)cm，距前次剖宫产时间(5.39±2.82)年。研究组：产妇的年龄为(27.57±4.32)岁，孕次为(3.14±0.93)次，孕周为(39.75±1.18)周，子宫下段厚度(0.2±0.02)cm，距前次剖宫产时间(4.78±1.98)年。两组的年龄、孕次、孕周、子宫下段厚度、距前次剖宫产时间等资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：试产孕妇为足月妊娠，均健康，无妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等相关内科并发症[6]，无阴道分娩禁忌证；前次剖宫产非古典式剖宫产或T型切口；仅有1次剖宫产术史，且为子宫下段横切口，前次剖宫产术后无产褥感染、晚期产后出血等并发症；前次剖宫产距此次分娩时间间隔2年以上，前次与本次均无剖宫产指征；无子宫破裂史；医院有足够的有资质的医务人员，且具有急诊手术的条件，以及开展急诊手术所需的器材设施和场地；孕妇在充分了解TOLAC(Trioal of labor after cesarean)即瘢痕子宫阴道试产的优点及风险[7]，同意且要求试产。TOLAC的孕妇均由副主任医师及以上职称评估后，并与孕妇及家属交待相关风险后签署相关知情同意书。

2 治疗方法

2.1 对照组：孕妇要求分娩镇痛。于宫口开大2-3 cm后到产房，签署知情同意书，开放静脉通道，持续吸氧，必要时持续心电监护。取右侧卧位，消毒铺巾，行硬膜外麻醉，后接自控电子镇痛泵。

2.2 研究组：在麻醉镇痛分娩基础上配合中药穴位贴敷。穴位贴敷主要以经络学说为依据，将中药研成粉末，做成糊状或膏状，也可将中药直接熬成膏状，在局部的穴位进行贴敷。穴位贴敷疗法有疏通经络，理气活血，止痛等功效，可缓解疼痛、饱胀等症。怀牛膝和法半夏有活血、补肝肾、止痛作用。中药贴敷成分：将怀牛膝、法半夏按1∶1 比例混合均匀并研末，制成较干稠膏状，药物应在使用的当日制备，局部皮肤清洁、消毒后，将药物贴敷于穴位处(双侧合谷、三阴交)，以敷贴固定，并持续按摩5 min以上，4 h更换1次。严密观察有无过敏反应，若有不良反应即终止[8]。

3 疗效评价标准 观察两组产妇的疼痛程度、产程时间、产后出血量、满意度。汉密尔焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)：由指定助产士于患者进入产房后、分娩前采用HAMA对患者心理进行评估，HAMA评分大于18分为阳性。疼痛评分指标：使用视觉模拟疼痛评分法(Visual analogue scale,VAS)，将疼痛分为10个阶段，即评分0～10分，0分表示无疼痛，10分表示无法耐受的剧疼，得分越低则代表产妇疼痛程度越轻[9-10]。记录新生儿出生体重、1 min及5 min阿普加评分[11](Apgar score)：从呼吸、心率、肌张力、喉反射及皮肤颜色五个方面评分。

结 果

1 两组产妇心理及疼痛对比 与对照组相比，研究组焦虑及疼痛程度减轻，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预后心理及疼痛评分对比(分)

2 两组产妇产程及产后出血量的比较 与对照组相比，研究组产程短、产后出血量少，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 两组新生儿出生体重、Apgar评分的比较 两组新生儿出生体重、Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组产妇产程及产后出血量对比

表3 两组新生儿出生体重、Apgar评分对比

4 两组产妇满意率 研究组满意者65例，满意率为92.86%。对照组满意者55例，满意率为78.57%，研究组满意率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.028)。

讨 论

在我国剖宫产术后再次妊娠患者选择二次剖宫产还是经阴分娩，一直是个有争议的话题。因其经阴分娩有很多不可控、不确定因素，且并发症多，可发生子宫破裂、腹腔粘连、产后出血、切口愈合不良等。超声虽然可以测量子宫下段瘢痕厚度，但不能测量弹性，瘢痕组织弹性较差也是子宫破裂的原因之一，瘢痕子宫经阴试产出现子宫破裂的风险也增加，加之医患关系的紧张，所以医护工作者及患者、家属选择了剖宫产避免相关风险的发生。

瘢痕子宫再次妊娠经阴试产风险大[12],有研究表明中转剖宫产比直接剖宫产的母婴结局并发症多[13-14]，所以较多产妇直接选择了手术[15],导致我国剖宫产率增而不减。加之高龄孕妇、辅助生殖技术的应用导致剖宫产术后瘢痕子宫患者日益增多[16-17]。瘢痕子宫再次妊娠剖宫产术后很多产妇疼痛难忍、术后恢复慢，母乳[18]。有效的镇痛对产妇分娩、减少不良结局意义重大。本研究通过在传统麻醉镇痛分娩基础上加以中药穴位贴敷，同时加强产程护理干预，观察临床疗效。

中药外敷法是将药物敷布于患处或穴位，使用时将所需药物研成粉加适量赋型剂制成糊状敷贴患处。直接作用是药物通过皮肤渗透和吸收，进入体内，随血液的运行到达病所，发挥药理功效。间接作用就是调节机体的神经、体液、组织、器官等的功能而防病治病。中医认为，行气活血可以加速产程进展。贴敷的部位一般以经穴为主，临床常用的穴位为双侧合谷、三阴交，药物为怀牛膝和法半夏。怀牛膝的功效主要是补肝肾、强筋骨，有活血止痛的功效，在临床上可用于肝肾不足引起的腰膝酸软、关节疼痛，对于临床上一些老年人骨质增生、骨质疏松或者是关节退化引起的腰酸背痛，都有很好的止痛效果，原因为怀牛膝性善下行，对于身体下部的疼痛治疗效果更好。怀牛膝的化学成分含有对动物子宫平滑肌有活性的三萜皂苷，能使子宫平滑肌收缩幅度增强，收缩频率加快，其补肝肾、强筋骨的功效能缓解腰膝酸软无力。法半夏是天南星科植物半夏的块茎，是一种常见的中草药材，一般在夏季和秋季进行挖采，去掉外皮，进行晒制。化学成分含蛋白质、皂苷、半夏蛋白，能促进晚期妊娠子宫收缩。所以将怀牛膝、法半夏研成粉末均匀装于无菌防潮袋内，用时贴敷于经气集中的体表腧穴，通过药物、腧穴、经络的综合作用起到加强宫缩、缩短产程、减轻疼痛的作用。敷药的摊制厚薄要均匀，太薄药力不够，效果差；太厚则浪费药物，且受热后易溢出。病人如自觉贴药处有明显不适感或影响下床活动可自行取下。敷药后注意观察局部情况，若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应立即停止使用。

有研究表明剖宫产术后再次妊娠经阴分娩患者产后出血量少、损伤小。亦有研究发现剖宫产术后再次妊娠经阴分娩可减少盆腔粘连、术后反复发热、新生儿肺炎、呼吸窘迫等的发生。焦虑是心理应激最常见的反应，分娩是人类重大应急事件之一。临近分娩，产妇常有不同程度的情绪变化。少明鹤等报道产前焦虑发生率为27%，范玲等调查表明孕妇分娩有恐惧感的占95%以上。产妇产生焦虑原因与内分泌激素的改变及个人情况、外界刺激有关系。高焦虑状态可使产妇分娩时痛阈降低，对疼痛敏感，较早出现明显的产痛。分娩时焦虑降低患者分娩信心，加之睡眠欠佳，引起身心乏力，导致宫缩不协调、延长了产程，影响了经阴分娩。适当焦虑可使适应环境的能力提高，但是过度焦虑是一种病态。消除产妇焦虑、精神紧张需要对其进行心理疗法，对患者进行生理、妊娠、分娩等相关知识的教育，使其了解整个分娩过程，正确面对分娩，并耐心解答她们的疑虑，使产妇舒适安全、信心十足的渡过分娩期至关重要。穴位可刺激体内痛觉调节系统，抑制痛觉感受和情绪反应，所以穴位贴敷可缓解疼痛。

本研究结果表明研究组的焦虑、疼痛较对照组明显减轻，研究组产程时间较对照组产程时间大大缩短，研究组产后出血量较对照组减少，同时穴位贴敷可以转移患者注意力，减轻心理负担，缓解身心压力，利于产妇体能的恢复。研究组满意率较对照组高，研究组分娩质量较对照组明显提升。同时，越来越多的瘢痕子宫产妇选择经阴试产，还降低了剖宫产率，对新生儿无不良影响。

综上所述，本研究表明中药穴位贴敷联合麻醉镇痛分娩具有较好的临床可行性，比单纯麻醉镇痛分娩对VBAC产妇的妊娠结局好，且提高了经阴分娩率。