糖肾汤对代谢综合征患者肠道菌群影响的研究*

黄 飞，闫小光△，刘铜华

1.北京医院国家老年医学中心(北京100730)；2.北京中医药大学(北京100029)

代谢综合征(Metabolic syndromes，MS)是以肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢紊乱、脂质代谢障碍、血压升高、嘌呤代谢异常及微量白蛋白尿等诸多代谢异常的综合紊乱症候群，而肥胖和胰岛素抵抗被大多数学者认为是其核心问题。MS被称为糖尿病的等危症，其诱发心脑血管的危险性显著高于其任一单一组份[1-2]。随着宏基因组学的进展，关于肠道菌群的研究日益增多，使得肠道菌群的研究取得了长足的进步。同时开展了很多与其他学科的交叉研究工作，而内分泌代谢疾病则首当其冲，国内外学者的多项研究显示，肠道菌群似乎与内分泌代谢疾病存在天然的关联性，从肥胖到糖、脂代谢障碍，再到胰岛素抵抗、MS等均具有密切关联，研究及应用前景广阔。肠道菌群被成为“人类第二套基因组”，其复杂性不言而喻，然肠道微生物多以菌群的形式群居在肠道中，相互作用，相互影响，同时其往往以整体作用的方式发挥作用[3]。MS初期被成为“共同土壤学说”，组份复杂，病因不清，故两者之间有着不可思议的共性，为研究两者之间的相关性提供了天然的可行性。中医强调整体观念，取相比类，取道“大而无外、小而无内”的思想，故其在干预MS这类复杂、多组份类综合征领域取得了很大成果，解决很多西医掣肘的疑难问题。故采用中药复方，我科首届全国名中医李文瑞老中医的经验方糖肾汤干预代谢综合征患者，观察肠道菌群的变化，以探讨三者之间的相关，及可能的作用机制。

资料和方法

1 一般资料 本研究共纳入我院中医科2016年1月至2017年12月就诊的MS患者45例，随机分为三组。对照组：男7例，女8例；年龄38～69岁，平均(61.11±5.43)岁；其中合并有高血压者12例，血糖调节异常患者10例，血脂异常11例。二甲双胍组：男7例，女8例；年龄41～73岁，平均(63.11±5.42)岁；合并高血压者11例，血糖调节异常患者9例，血脂异常患者12例。糖肾汤组：男8例，女7例；年龄43～69岁，平均(62.11±5.36)岁；合并高血压者12例，血糖调节异常11例，血脂异常患者13例。三组之间比较，均无统计学差异(P>0.05)。本试验全部工作均在伦理委员会批准后进行，患者对方案充分知情并签署同意书。

纳入标准：符合代谢综合征诊断；年龄在18～65岁之间，男女不限；HbA1c≤8.5%，未经糖尿病药物治疗；已进行血压血脂干预的，固定方案不变。受试者同意参加本研究并签署知情同意书。代谢综合征诊断标准：采用2004年中华医学会糖尿病分会的诊断标准[4]。排除标准：近6个月内有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷及各种急性感染性疾病；合并严重心、脑血管疾病、原发性肾脏疾患、肝脏疾患、血液系统疾病患者；合并精神疾患；怀孕者；合并慢性胃肠疾病如炎症性肠病、肠易激综合征等；1个月内服用过影响肠道菌群的药物(如抗生素，益生菌等)。

2 治疗方法

2.1 对照组：根据2004年中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征指南给予常规饮食及运动指导干预方案[4]。

2.2 二甲双胍组：在对照组基础上，按照患者耐受程度，按照第1周250～500 mg,2次/d，以后每周加1片至250～500 mg 1次/d的方案服用二甲双胍片(格华止片，500 mg/片)。

2.3 糖肾汤组：患者口服糖肾汤加减治疗，我院药剂室代煎，每日1剂，分两服，每服150 ml，服药时间为上午9时，下午3时。糖肾颗粒处方及加减变化方法如下：常规处方生黄芪10～30 g，党参10～20 g，猪苓10～15 g，水蛭6～12 g，熟大黄6～9 g，黄连9～15 g；热盛重者可加生石膏15～30 g；痰湿重者可加苍术15～30 g，或者茯苓15～30 g；瘀重者加川芎9～12 g；肺气虚者加用北沙参10～15 g，脾气虚者加用白术15～30 g，肾气虚者加用山萸肉10～20 g；大便实者可重用大黄，去黄连或少量使用，大便溏者可重用党参或黄连，去大黄或少量使用。以上处方剂量及加减方法均在李文瑞名老中医指导下制定。三组干预疗程均为12周。

3 疗效评价标准 监测治疗前及治疗后的各项代谢综合征相关指标，包括一般资料(体重、身高、腰臀围、血压)、空腹血糖、胰岛素，血脂、血尿酸、血浆纤维蛋白原等。统计分析三组前后各指标变化情况。采集各组患者干预前后的粪便，利用荧光定量PCR法分析出各组主要菌属的丰度[5]。

结 果

1 体重、BMI指数、腰围及臀围变化比较 两组治疗前后体重改善差额比较：糖肾组减重显著，显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)，二甲双胍组高于对照组(P<0.05)。体重指数(BMI指数)差额比较：糖肾汤组差额显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)。腰围差额比较：糖肾汤组显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)，二甲双胍组高于对照组(P<0.05)。臀围差额比较：糖肾汤组显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)。见表1。

表1 三组治疗前后一般资料变化情况比较

2 三组治疗前后空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HBA1C)、血浆纤维蛋白原(FIB)及血尿酸(UA)改善差额比较 FBG及HBA1C改善差额比较：二甲双胍组显著高于糖肾汤组(P<0.05)和对照组(P<0.05)，糖肾汤组差额显著高于对照组(P<0.05)。FIB改善差额比较：糖肾汤组差额显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)，二甲双胍组与对照组比较，无统计学差异(P>0.05)。UA改善差额比较：糖肾汤组差额高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组治疗前后FBG、HBA1C、FIB

3 三组治疗前后血脂四项总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL)改善差额比较 TC改善差额比较：糖肾汤组差额显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)。TG改善差额比较：糖肾组显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)，二甲双胍组高于对照组(P<0.05)。HDL改善差额比较：糖肾组显著高于对照组(P<0.01)，二甲双胍组高于对照组(P<0.05)。LDL改善差额比较：糖肾组显著高于对照组(P<0.01)和二甲双胍组(P<0.05)。见表3。

表3 12周后血脂四项变化比较(mg/dl)

4 三组患者治疗前及治疗后的肠道菌群特征比较 糖肾汤及二甲双胍干预后，两组患者的有益菌属乳酸杆菌、双歧杆菌含量较治疗前均明显升高(P<0.05)，而常见致病菌属肠杆菌、硫酸盐还原菌较治疗前明显下降(P<0.05)。糖肾组的改善趋势更加显著，相较二甲双胍组，均达到了统计学差异(P<0.05)。见表4、表5。

表4 三组肠道菌群变化(1g copies/g)

表5 三组肠道菌群变化量比较(1g copies/g)

讨 论

本研究结果提示，糖肾汤与二甲双胍比较，在改善代谢综合征体重、腰围、臀围及各项血液检测指标方面，呈现更全面的改善作用；糖肾汤呈现更广泛的血脂谱的改善作用，同时在FIB及UA方面，亦呈现更佳作用。提示中药复方糖肾汤在改善代谢综合征患者各项指标呈现更全面、更广泛的作用现象。乳酸杆菌、双歧杆菌在糖肾汤组和二甲双胍组均呈现显著升高，而肠杆菌、硫酸盐还原菌呈现显著下降，糖肾汤呈现更强的改善作用。表明在改善患者代谢综合征相关指标方面，中药复方糖肾汤呈现更全面、更广泛；糖肾汤能有效改善代谢综合征患者肠道菌群特征；三者之间存在显著的相关性。糖肾汤相比较二甲双胍组呈现更高效的改善菌群失调的作用，可能与中药复方的多靶点、多途径的作用特点相关。

在探讨中医药、MS及肠道菌群三者之间关联性方面，国内仅有的试验大多停留在针对单一组，如中医药改善肥胖的作用机制与肠道菌群的结构改变密切相关，如中医药改善糖代谢异常与肠道菌群的结构比例变化相关等[6]。本次试验明确证实了中药复方改善MS相关代谢指标的作用机制可能与肠道菌群的变化相关。

具体到中药复方糖肾汤如何发挥药效，是单打独斗，各自为营，为各个中药单药的药效叠加，还是在配伍的作用下，相关之间发生化学反应的结果，在此尚不得可知，仍需后期更细致，更完善的研究以探讨。但据目前仅有的文献研究，我们可以初步看出糖肾汤中无论是君药人参，还是臣药黄芪、黄连，也或是佐使药猪苓、水蛭，均有临床或基础研究显示上述6种中药单药具有改善MS的疗效，且亦有部分研究显示，其中部分药物的药效作用靶点就是肠道菌群。UKPDS研究就显示糖尿病前期，即未进展成为糖尿病的前期状态，可包括空腹血糖调节受损及糖耐量减低，糖尿病的微血管并发症即已启动进展程序，并且随着病程的延长而逐渐进展，诸如此类的病征不甚枚举。此类现象也慢慢得到了西医学者、工作者的注意，并开始认识到仅仅关注到疾病本身的局限性，从而开始提出诸如糖尿病前期、高血压前期等概念，已期更全面、更早地认识疾病，更早期地开展干预治疗工作，以免亡羊补牢或事倍功半[7-8]。

西方国家自从工业革命以来，经济腾飞，随之而来的生活水平大幅度提高，人类因为“节约基因”的限制，而导致因饮食结构调整，生活方式变化而带来的内分泌及营养代谢疾病的发病率不断攀升，严重的影响了人类的身体健康，并且随之而来大量的医疗费用的投入，在一定程度上阻碍了经济的发展，甚至阻碍了社会的进步及人类的繁衍，不能不说是个严重而迫切需要解决的问题。西方学者通过不断的临床观察，发现肥胖(中心性肥胖)、胰岛素抵抗、血浆葡萄糖代谢异常(糖尿病、空腹血糖调节受损及糖耐量异常)、血脂代谢异常(甘油三酯升高或高密度脂蛋白降低)、嘌呤代谢异常(血尿酸升高或痛风)及血浆黏稠度增加(血浆纤维蛋白原含量升高)、肾脏损伤(尿微量白蛋白尿)等诸多代谢异常呈现显著的聚类现象，即上述多种代谢紊乱，常常3个或3个以上同时出现，并且通过部分研究证实了往往同时出现，其心脑血管事件发生率显著高于单一组份，使得相关研究日益增多，并有学者相继提出了“胰岛素抵抗综合征”、“死亡四重奏”、“X综合征”、“共同土壤学说”等概念，并最终定名为代谢综合征[9]。随着代谢综合征概念的提出，各大医学联盟或组织相继提出了共识或定义，使得有关代谢综合征的研究进入黄金时期。通过研究确实取得了很多成就，并且使代谢综合征的认识及诊治工作取得了长足的进步。

代谢综合征由于其自身的复杂性、多组份的特性，虽然在病理机制研究方面成果不断，而有关代谢综合征的治疗问题，似乎就是个瓶颈，各方治疗多只是停留在饮食管理、调整生活方式等一般治疗，又或是仅仅针对单一组份的独立治疗，代谢综合征的防治问题阻碍了代谢综合征研究及临床工作的进展[10]。

中药复方强调“君、臣、佐、使”，配伍严谨，主次分明，中医主张“整体观念”、“辨证论治”，故中医药在防治代谢综合征领域有着天然的优势，方中君药可以针对于MS的核心肥胖或胰岛素抵抗进行治疗，而臣、佐药则可以针对于各个组份分别进行干预治疗，以此类推。此外，中医“证”的概念亦与代谢综合征“征”的临床意义有相同之处，均为一段时间内相对稳定的一种疾病状态，故“辨证论治”对于MS的防治完美合辙。中医药工作者已经开展了诸多的临床及基础研究工作，证实了中药复方的有效性。我们的前期研究亦围绕此类研究展开，通过基础及临床研究证实了中药复方糖肾汤可以显著改善糖尿病、糖尿病肾病动物模型或临床患者的代谢异常疾病的肥胖、胰岛素抵抗及糖脂代谢异常指标[11-12]。

中医药从整体出发，注重辨证论治的特点，决定了其在临床防治代谢综合征领域必将大有作为，发挥巨大作用。通过文献梳理，我们发现在这些中药复方及单方单药研究中，中药黄连出现的频率最高，应用最为广泛，有很多文献证实了黄连提取物盐酸小檗碱的改善糖代谢的作用，其在代谢综合征防治中的作用也是肯定的，业已通过大部分研究给予了证实[13-15]。

MS的病因尚不甚明确，但可以确定的是饮食、运动、遗传因素扮演着很重要的角色。近些年，通过肠道菌群领域学者们大量科学研究显示，肠道菌群扮演着与遗传倾向、饮食风暴、运动缺乏一样重要的角色，在MS发病中承担着同等重要的作用[16]。然目前肠道菌群与MS相关研究多停留在针对单一组份的研究上，如肥胖与肠道菌群的相关性，糖尿病与肠道菌群，高血压与肠道菌群等，有关MS与肠道菌群的关联性尚开展不多，可能与MS自身复杂性，多组份性，不确定性等诸多因素相关。中医药防治MS涉及肠道菌群的尚不多，亟待开展，为临床提供依据[17]。