丹半汤治疗幽门螺旋杆菌相关性慢性非萎缩性胃炎临床研究

黄聪丽,王治新

1.西安市第一医院中医科(西安710002)；2.陕西省神木市医院(神木719300)

慢性非萎缩性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis，CNAG)是以慢性炎症细胞浸润为主的胃黏膜常见病变，临床症状和体征缺乏特异性，目前主要依据胃镜和胃黏膜组织学检查确诊。镜下和组织学检查可见黏膜充血、水肿，可见红白相间，不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主。 大量研究证实幽门螺旋杆菌(HP)感染与慢性胃炎的形成密切相关，是目前慢性胃炎的最主要病因[1]。流行病学调查研究显示国内HP感染率平均为59%，较世界范围内感染率的50%左右还偏高[2]。因此抗HP治疗在治疗慢性胃炎中起着至关重要的作用。目前临床上根除HP治疗方案多采用四联疗法，即两种抗生素，质子泵抑制剂PPI，再加铋剂。虽取得了一定疗效，然而大量研究数据表明随着抗生素的广泛应用，其耐药性日益严重，HP根除率随之下降。中医药在减轻患者不适症状和改善患者生存质量方面有其明显优势，而且药理学研究也显示了中药抗HP感染的确切作用[3]。胡伏莲等研究证实[4]四联疗法联合中药治疗可明显提高HP根除率，并能减少药物的不良反应，证实中医药通过多靶点治疗作用，在HP根除治疗中显示了自身的独特优势。笔者采用丹半汤联合四联疗法治疗幽门螺旋杆菌相关性慢性非萎缩性胃炎，对60例患者进行疗效观察，并对其相关性进行分析。

资料和方法

1 一般资料 选用2016年10月至2018年6月在西安市第一医院经胃镜确诊的60例慢性非萎缩性胃炎患者，将其随机分为对照组和治疗组。对照组30例患者，年龄在23～59岁，平均年龄(40.16±9.86)岁；病程1.5～8.0年，平均(3.20 ± 1.64)年。治疗组30例患者，年龄在22～60岁，平均年龄(41.24±10.18)岁。病程1.5～8.5年，平均(2.98 ± 1.73)年。两组患者男女比例为1∶1，经统计学分析两组患者性别、年龄、病程均无明显差异(P>0.05)。

西医诊断标准：根据2017年中华医学会消化病学分会修订的《中国慢性胃炎共识意见》[5]规定，慢性非萎缩性胃炎诊断标准为：内镜和胃黏膜组织学检查是诊断的金标准，内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，伴或不伴水肿及充血渗出等；采用13C呼气试验或快速尿素酶检测判断是否存在其主要致病因素HP感染；多数患者可伴有早饱、不规则上腹痛、嗳气等症状，但症状的有无及严重程度与内镜所见无肯定的相关性；排除原发病引起胃炎症状。中医诊断标准：以2017年《慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》内容为参照[6]，根据辨证辨病相结合慢性非萎缩性胃炎被分为脾胃湿热证、肝胃不和证、寒热错杂症、脾气虚证、脾胃虚寒5型。而本研究选择发病早中期常见的脾胃湿热证。其主症：胃脘胀痛；口黏且苦。次症：身重困倦；泛恶纳呆；大便粘滞不爽；脘腹灼热。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。具备主症2项和次症至少1项，参考舌脉象即可确定证型。

纳入标准：内镜病理检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，且13C尿素呼气试验阳性患者；接受治疗前2周内未使用抗生素、铋剂及抑酸药物；临床症状以胃脘胀痛、口苦且黏、嗳气、饱胀等为主；中医分型属于脾胃湿热证。

排除标准：胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃息肉等伴有慢性非萎缩性胃炎患者；存在心、肝、肾等严重的基础病者；过敏体质及对中药、质子泵抑制剂、克拉霉素缓释片、阿莫西林胶囊等药物过敏者；服用非甾体类抗炎药或酗酒者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予四联疗法。口服药物：阿莫西林胶囊，0.5 g/次,2次/d，早晚餐后0.5 h口服；克拉霉素分散片，0.5 g/次，1次/d，早晚餐后0.5 h口服；奥美拉唑肠溶片，20 mg/次，1次/d，早餐前0.5 h口服；枸橼酸铋钾颗粒，220 mg/次，2次/d，早晚餐后0.5 h口服；疗程14 d。

2.2 治疗组：在服用对照组相同治疗方案基础上联合中医治疗，丹半汤组成：清半夏、厚朴、党参、茯苓各15 g，丹参20 g，蒲公英30 g，黄连、黄芩、木香、延胡索各10 g，砂仁、檀香(后下)、干姜、炙甘草各6 g，大枣2枚，反酸加吴茱萸6 g，嗳气加代赭石30g，胁肋胀加佛手15 g，每日1剂。水煎后分早晚两次饭前服用，连续服用21d，服用期间禁食生冷辛辣等刺激性食物。

3 疗效评价标准 包括主要指标和次要指标。主要指标为HP根除率。疗程结束后4周行13C尿素呼气试验检测，阴性判定为HP根除成功。次要指标为不良反应发生率。根据《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》评分标准，将治疗前后主症和次症分为无、轻、中、重4个等级，主症(胃脘胀痛、口黏且苦)按上述等级评分为0、2、4、6分，次症(身重困倦、大便粘滞不爽、脘腹灼热、纳呆泛恶)分别为0、1、2、3分。治疗结束后4周随访，计算患者中医证候临床治疗效果及HP根除率。中医证候疗效评判：疗效评定分为4级，具体标准参考《中药新药临床研究指导原则》内容[7]，以疗效指数为主要判定指标，疗效指数=(治疗前积分总数--治疗后积分总数)/治疗前积分总数×100%。临床痊愈：疗效指数≥95%，临床主要症状和体征基本或完全消失；显效：疗效指数≥70%，小于95%，临床主要症状和体征明显改善；有效：疗效指数≥30%，<70%，临床主要症状和体征有所改善；无效：疗效指数<30%，临床主要症状和体征无改善。西医疗效判断标准：以HP根除情况为判定标准，治疗前后查13C尿素呼气试验，比较HP检测结果[8]。无效：前后对比阳性程度无变化或加重；有效：治疗仍为阳性，但减轻I级以上；根除：治疗后转阴性。治疗前后不良反应及安全情况：比较治疗前后两组患者均给予常规血、尿、粪、生化、心电图检查。本研究主要的不良反应为治疗后出现恶心、腹胀、腹泻、便秘、口苦等，或与治疗前比较上述症状有所加重。记录两组患者不良反应事件并分析药物是否安全。

结 果

1 两组HP根除率比较 因3个月内行二次胃镜检查难度较大，故本研究疗效评价主要依靠碳13呼气试验复查治疗后HP感染是否治愈或好转来评判。治疗后两组患者幽门螺杆菌均得到一定的根除，治疗组HP根除率63.33%，总有效率达86.67%。对照组HP根除率为46.67%，总有效率为70.00%。治疗组患者HP根除率、总有效率明显高于对照组，比较具有统计学差异(P<0.01)，见表1。

2 两组患者中医症候临床疗效比较 治疗组患者中医证候临床疗效总有效率、临床痊愈率分别为93.33%和36.67%，明显高于对照组的76.67%和13.33%，比较有统计学差异(P<0.01)，见表2。

表1 治疗组与对照组HP疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.01

3 治疗后两组症候积分比较 治疗组治疗后主症、次症积分较对照组均明显下降，治疗后两组症候积分比较有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 两组中医症候临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.01

表3 治疗后两组症候积分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.01

4 不良反应及安全性比较 治疗前后两组患者血、尿、粪常规，生化、心电图均未见明显异常。治疗组30例中1例出现腹泻，1例自觉口苦加重；对照组30例中2例出现恶心欲吐，1例腹痛、腹泻，经处理，调整或停止用药后均恢复正常。两组均未出现较严重的不良事件，证实所用药物安全，可应用于临床。

讨 论

慢性非萎缩性胃炎(CNAG)隶属于中医的“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”、“胁痛”、“反酸”等范畴。其病位在脾胃，病因多与饮食、寒邪、情志、久病等导致寒热虚实错杂有关。正如《杂病源流犀烛·胃痛》中曰：“胃病，邪在胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病也，偏寒偏热，水停食积，皆与真气相持而痛。”以及《临证指南医案 · 胃脘痛》：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”之说。因此本病按中医理论认为其病机是寒热之邪错杂于中焦，脾虚湿阻，气滞血瘀。HP归属于“邪气”范畴，决定了中医的治疗原则以清除“邪气”为标，扶正补脾为本。中医治疗HP感染时，除清热燥湿、健脾益气外，仍需根据“气滞血瘀、虚久致瘀”的主要病机谨守病机，酌情加入活血化瘀等药物。

慢性非萎缩性胃炎是各种因素导致胃黏膜发生非萎缩性炎症性的常见慢性疾病。大量研究证实，引起此病的主要因素是幽门螺旋杆菌感染[9]。HP通过改变胃酸和胃泌素分泌而使胃内酸性环境发生变化，从而导致胃内菌群失衡，胃黏膜功能失调而诱发免疫反应[10]。目前，对于根除 HP 的指征和必要性已经基本达成共识。我国主要推荐含有两种抗生素、PPI、铋剂的四联疗法[11]。由于抗菌药物的长期使用，HP菌株耐药性升高，四联疗法在根除HP方面仍未能达到预期效果，仍属于不可接受的等级[12]。王江源使用四联疗法治疗HP感染性相关慢性胃炎，结果显示 使用最多的 PACB 四联方案，HP 根除率仅为 77.8%[13]。目前研究提示细菌耐药是HP 根除失败的主要原因，因此今后根除HP及防治慢性非萎缩性胃炎的方向应当集中在选用更有效的治疗方案，减少耐药菌株的发生。

本研究收集病例均为根据中医辨证与辨病相结合而确诊的脾胃湿热型慢性非萎缩性胃炎，运用丹半汤联合四联疗法治疗方案加强抗HP作用。结果表明，丹半汤联合四联疗法治疗后，患者临床症状明显改善，耐药菌株发生也显著减轻。两组治疗后比较，HP根除率、临床疗效总有效率、临床痊愈率，治疗组均显著优于对照组比较。同时对照组患者治疗后主症、次症积分明显高于治疗组。提示丹半汤联合四联疗法治疗慢性非萎缩性胃炎疗效明显优于单纯西药四联疗法。

丹半汤系丹参饮合半夏泻心汤加蒲公英、木香、厚朴、延胡索、茯苓而成。两方皆为治疗胃病之专方，分别出自《时方歌括》与《伤寒论》二书。丹半汤扶正与祛邪并进，配伍严谨，切中病机，临床用之效如桴鼓。方中选用黄芩为苦寒之品，能泻实火，清湿热，所谓 “疗痰热，胃中热”；黄连性味苦寒，有泻火解毒，清热燥湿之功，《本草经疏》 谓黄连有 “除水，利骨，厚肠胃，疗口疮者，涤除肠、胃、脾三家之湿热者”；蒲公英味苦甘，性寒，有泄热燥湿之功。党参为补气健脾之首选药，《本草从新》 云：“党参力能补益脾胃，润肺生津，健运中气……健脾运而不燥，滋胃阴而不湿。” 茯苓健脾和胃，利水渗湿；炙甘草、大枣、干姜补气健脾温胃；延胡索、丹参活血化瘀；砂仁、厚朴、姜半夏、木香、檀香行气开痞，化湿和胃。现代药理学研究表明，黄连对HP具有高度的抑菌作用。徐艺等[14]用左金丸进行体外抑菌实验，结果证实其对HP有高度敏感；蒲公英对胃癌、胰腺癌等癌细胞有抑制作用，能有效抑制肿瘤生长，具有抗肿瘤活性，同时还可以通过脂质过氧化反应来保护和修复胃黏膜[15]。木香、厚朴中的有效成分对炎性因子有抑制作用；延胡索提取物能够抑制HP生长,同时对胃、十二指肠溃疡效果明显，这些与延胡索抗溃疡和抑制胃酸分泌的作用密切相关[16]。丹参通过其抗菌消炎及改善微循环作用，可起到降低HP感染后引起癌变概率的作用[17]。纵观全方，丹半汤具有泻热化湿，健脾行气，化瘀除痞之功效，使邪去正复，诸症自愈。现代医学研究证实，HP是慢性非萎缩性胃炎的主因。本方中木香、厚朴、黄连、黄芩、蒲公英、丹参可明显抑制幽门螺旋杆菌感染。故从中医和西医两种角度来看，丹半汤为治疗慢性非萎缩性胃炎的良方。

大量研究证明，中西医结合治疗HP相关性各种胃炎取得了一定的成果，尤其在改善临床症状，提高生活质量方面具有明显优势。但目前中医药对根除HP尚缺乏统一的诊疗方案，经验也仅停留在小样本摸索阶段。故深入研究HP致病机制，寻求慢性非萎缩性胃炎中医证型与微观检测指标的联关性，才能使临床所制定的治疗方案更安全、更高效、更科学，进一步为治疗慢性非萎缩性胃炎合并HP感染提供理论基础和依据。