白虎承气汤治疗重症肺炎疗效及其作用机制研究

王 敏，闫 蕾

1.西安高新医院呼吸科(西安 710075)；2.宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一附属医院)(银川 750002)

重症肺炎是呼吸内科常见的危急重症，危及患者生命，在我国死亡率约20%[1]。重症肺炎因患者认识见缺及医务工作者对这类特殊疾病认识程度不够，治疗不及时，且常规抗菌药物治疗基本无效，导致患者病情飞速进展并最终死亡[2-3]。此外重症肺炎患者多有顽固不愈的基础性疾病，如糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺气肿等，部分患者长期服用激素，发病后炎症进展迅速，抗感染治疗收效甚微，炎症瀑布级联反应加重机体应激及循环系统功能紊乱易引起多器官功能障碍综合征，因此单纯的抗感染治疗已无法满足临床需要[4-5]。中医学对重症肺炎有独到的认识，根据患者的症状差异可分为痰热壅肺证、风寒犯肺证、痰浊阻肺证、肺肾两虚证等证型[6]。白虎承气汤是我国中医名方，最先出自《重订通俗伤寒论》，具有清热生津、泻热通便的功效。本研究对痰热壅肺证重症肺炎患者使用白虎承气汤辅助治疗后的免疫功能、机体炎症反应、肺功能及动脉血气指标等进行了分析研究，对其治疗效果进行了初步观察。

资料和方法

1 一般资料 收集2016年2月至2017年12月在我院住院治疗的痰热壅肺证型重症肺炎患者216例，根据随机法纳入对照组(n=108)和观察组(n=108)。对照组：男58例、女50例；平均年龄(57.26±6.54)岁；APACHE II评分平均(21.08±1.24)分。观察组：男60例、女48例；平均年龄(56.47±6.34)岁；APACHE II评分平均(21.03±1.15)分。本研究经我院伦理委员会批准。

纳入标准：纳入研究患者符合美国胸科学会(American thoracic society，ATS)制定的重症肺炎诊断标准[7]。排除标准：患者身患恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期患者；存在自身免疫性疾病者；近3个月使用糖皮激素药物治疗者；存在精神意识障碍者；依从性差，中途退出者。两组患者临床数据相仿，组间未见统计学差异(P>0.05)。

2 治疗方法 患者入院后采用心电监护仪监测生命体征，人工监测患者尿量。所有患者予吸氧、痰液引流、维持体内电解质平衡等常规治疗，存在严重低氧血症患者及时给予机械通气。

2.1 对照组：患者按西医重症肺炎常规治疗，用药参照ATS指南的推荐方案[8]，存在感染性休克者，补充血容量，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠(Pfizer manufacturing belgium NV，生产批号：H20130301)40 mg，1次/d，静脉推注，合并真菌感染者加抗真菌治疗。

2.2 观察组：患者在对照组的基础上给予白虎承气汤辅助治疗，生石膏30 g(细研)、生大黄、元明粉(冲服)各10 g，生甘草6 g、知母、粳米各20 g。随症加减：神志烦躁者可加用郁金 20 g，胆南星15 g，扁桃体肿大者加牛蒡子5 g。水煎2次取汁200 ml，2次/d，温服或鼻饲。两组疗程均为7 d。

3 疗效评价标准 治疗7 d后参考《中药新药临床研究指导原则》[9]中的相关内容进行疗效评定，根据临床症状、体温、各项血常规指、X线表现等进行评价，共分为痊愈、显效、有效、无效。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。中医主证积分：在治疗前和治疗7 d后评价患者的中医主证积分，主要包括咳嗽、痰壅、发热、气促，每个症状根据严重程度给予相应的评分，分值范围为0～4分，得分越高代表症状越明显。肺功能检测：在患者治疗前及治疗后7d时检测患者的肺功能，记录第1秒肺活量(FEV1)、最大呼气流速(PEF)以及第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV%)。动脉血气检测：治疗前和治疗7 d后动脉血的氧饱和度(SaO2)、氧分压(PaO2)以及二氧化碳分压(PaCO2)。炎症因子和T细胞亚群指标检测：在治疗前和治疗7d后抽取患者静脉血血清，采用Elisa方法检测血清中C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)的表达水平。检测静脉血中T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的含量。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 两组患者在治疗结束后均有改善。治疗组患者在观察组治疗基础上，辅助使用白虎承气汤治疗，其治疗后的重症肺炎患者总有效率为86.11%(93/108)，显著高于观察组患者的总有效率75.00%(81/108)，对比两组患者的总有效率，组间差异具有统计学意义(χ2=4.256，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[例(%)]

2 中医主证积分比较 治疗前两组患者的咳嗽、痰壅、发热、气促积分无统计学差异(P>0.05)。辅助使用白虎承气汤治疗后重症肺炎患者咳嗽、痰壅、发热、气促积分均明显降低，显著低于对照组，两组比较具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者中医主证积分比较(分)

3 肺功能比较 入院时两组患者的PEF、FEV1、FEV%无统计学差异(P>0.05)。辅助使用白虎承气汤治疗后重症肺炎患者的PEF、FEV1、FEV%均明显升高，显著高于对照组，两组比较具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的肺功能比较

4 两组患者动脉血气指标比较 入院时心电监测提示两组患者的SaO2、PaO2、PaCO2无统计学差异(P>0.05)。辅助使用白虎承气汤治疗后患者的SaO2、PaO2较对照组明显升高，PaCO2较对照组明显降低，两组比较具有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者动脉血气指标比较

5 两组患者血清炎症因子比较 患者入院时血液初始监测两组患者的CRP、PCT、IL-6无统计学差异(P>0.05)。辅助使用白虎承气汤治疗后重症肺炎患者的CRP、PCT、IL-6较对照组明显降低，与对照组比较具有统计学差异(P<0.05)。见表5。

6 两组患者的T细胞亚群比较 治疗前两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显升高，CD8+比例明显降低(P<0.05)，且治疗后观察组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 两组患者血清炎症因子比较

表6 两组患者的T细胞亚群比较

讨 论

重症肺炎是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，易诱发感染中毒性休克、上消化道出血、低氧血症、呼吸衰竭，严重时发生急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血或以肺部损害为主的多器官功能障碍等危急重症，对患者的生命健康构成巨大的威胁[10-11]。中医将“重症肺炎”分为两大证型，一为痰热闭肺，治宜清热化痰、开宣肺气。二为痰热蕴毒，阴阳耗竭，治宜清热化痰解毒，调补阴阳[12]。重症肺炎患者痰热壅肺证型以咳嗽、痰多、舌红、苔黄、胸胀气促为主要临床表现，主要治疗方案为清热解毒、止咳平喘、清肺涤痰[13]。

白虎承气汤辅助治疗可显著提高痰热壅肺证型重症肺炎临床疗效、改善患者的临床症状。《重订通俗伤寒论》中记载白虎承气汤主要由生石膏、生大黄、生甘草、知母、元明粉、粳米组成，为白虎汤和调胃承气汤合方，清胃经燥热，泻胃俯实火。其中生石膏归肺、胃经，可清热泻火、解肌发汗；生大黄主要功能为泻下通便、攻积导滞，现代药理显示生大黄具有抗感染的作用，可抑制细菌肺炎克雷伯菌活性[14]；生甘草水浸液具有较强的抗金黄色葡萄球菌的作用，并具有泻火解毒、润肺止咳、调和诸药的功效[15]；知母性寒，主治肺热燥咳、内热消渴，可增强生石膏的功效[16]；元明粉主要成分为硫酸钠，泻热通便；粳米具有除烦止渴、固肠止泻的作用；诸药联合可对症治疗痰热壅肺证型重症肺炎。

PEF、FEV%、PaO2这3个指标在低氧血症和呼吸衰竭的诊断中有重要的价值。本研究结果显示，白虎承气汤辅助治疗可显著改善痰热壅肺证型重症肺炎患者的肺氧合指标从而改善患者肺功能，这可能是改善患者预后的一个重要原因。CRP称为C反应蛋白，是机体在遭受微生物入侵或组织损伤时分泌的一种急性应激蛋白，参与机体非特异性免疫；PCT在机体受到除病毒外的严重感染或者多脏器功能衰竭时，其表达水平显著上升；IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞产生的一种淋巴因子，可刺激B细胞前体活化。本研究结果显示，白虎承气汤辅助治疗痰热壅肺证型重症肺炎具有显著的临床疗效，可减轻炎症反应，这可能与生大黄、生甘草等的抗感染、抗真菌作用有关。

研究显示[17-18]，增强患者的免疫功能对改善重症肺炎患者的临床症状具有促进作用。本研究结果显示，白虎承气汤辅助治疗可显著调控痰热壅肺证型重症肺炎患者T细胞亚群数量从而增强患者自身免疫功能。胡星星等[19]采用白虎汤(主要成分：石膏，知母，粳米，炙甘草)对脓毒症患者进行治疗，观察到其具有较好的免疫调节作用，与本研究结果相符。

痰热壅肺证型重症肺炎使用中药白虎承气汤辅助治疗可显著改善患者肺功能及对抗疾病的能力，其潜在可能的机制是通过降低机体CRP、PCT、IL-6等促炎症因子水平、调节T免疫细胞亚群数量来实现的。但本研究虽然可以证明白虎承气汤能改善重症肺炎患者的炎症反应和免疫功能，但具体的分子、细胞机制尚不明确，在后续的研究中将建立重症肺炎大鼠模型，进一步探究白虎承气汤治疗重症肺炎的作用机制。