TET2在急性髓系白血病中的突变情况及其临床特征

王双玲 林建雄 刘峰 陈江声 林文杰 陆培文

【摘要】 目的 回顧性分析TET2在急性髓系白血病中的突变情况及其临床特征， 了解该突变发生的特点及相关因素。方法 65例初诊的成人急性髓系白血病[急性早幼粒细胞白血病（M3）除外]患者为研究对象， 根据患者有无TET2基因突变分为TET2突变组（16例）和对照组（49例）。观察TET2在急性髓系白血病（M3除外）中的突变情况及TET2突变的急性髓系白血病（M3除外）患者的临床特征。

结果 在65例初诊的急性髓系白血病（M3除外）患者中， 共有16例发生TET2突变， 突变率为24.6%。9例突变发生在Exon 3， 其中错义突变4例， 同义突变4例， 1例错义突变和同义突变同时存在;5例突变发生在Exon 9， 均为同义突变; 2例突变发生在Exon 6， 均为错义突变。TET2突变组<60岁比例为81.3%（13/16）， 高于对照组的46.9%（23/49）， ASXL1突变率为68.8%（11/16）， 高于对照组的4.1%（2/49）， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ;两组性别、FAB分型、染色体突变及危险分层比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 TET2在急性髓系白血病中的突变与年龄因素相关， 常同时伴随ASXL1突变。

【关键词】 TET2;急性髓系白血病;突变

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.001

Mutation of TET2 in acute myeloid leukemia and its clinical characteristics   WANG Shuang-ling， LIN Jian-xiong， LIU Feng， et al. Department of Blood Specialty， Second Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University， Shantou 515000， China

【Abstract】 Objective   To understand the characteristics and related factors of the mutation by retrospectively analyzing the mutation of TET2 in acute myeloid leukemia and its clinical characteristics. Methods   A total of 65 newly diagnosed adult patients with acute myeloid leukemia [except acute promyelocytic leukemia （M3）] as study subjects were divided into TET2 mutation group （16 cases） and control group （49 cases） according to whether they had TET2 mutation or not. The mutation of TET2 in acute myeloid leukemia （except M3） and the clinical characteristics of acute myeloid leukemia （except M3） with TET2 mutation was observed. Results   TET2 mutation occurred in 16 cases out of 65 newly diagnosed patients with acute myeloid leukemia （except M3）， with a mutation rate of 24.6%. 9 mutations occurred in Exon 3， including 4 missense mutations， 4 synonymous mutations， and 1 missense mutation and synonymous mutation. 5 mutations occurred in Exon 9， all of which were synonymous mutations. 2 mutations occurred in Exon 6， all of which were missense mutations. The <60 years old proportion was 81.3%（13/16） in TET2 mutations group， which was higher than 46.9%（23/49） in the control group， and mutation rate of ASXL1 was 68.8%（11/16）， which was higher than 4.1%（2/49） in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant in gender， FAB typing， chromosome mutation and risk stratification between the two groups （P>0.05）. Conclusion   The mutation of TET2 in acute myeloid leukemia is age-related and often accompanied by ASXL1 mutation.

【Key words】 TET2; Acute myeloid leukemia; Mutation

成人急性髓系白血病（M3除外）是一组预后相对较差的恶性血液病， 目前急性白血病进入精准治疗时代， 随着研究的深入， 急性髓系白血病患者的相关基因检测愈加受到重视， 越来越多的基因突变被用于临床治疗的靶点及预测预后。研究显示， TET（ten-eleven translocation）家族蛋白是生物体内存在的一种α-酮戊二酸（α-KG）和Fe2+依赖的双加氧酶， 是DNA去甲基化过程中的一种重要的酶， 对于维持干细胞的多能性有重要作用。TET2基因是TET癌基因家族成员之一， 位于4号染色体， 在体内可以促进DNA 的去甲基化， TET2基因突变可以促进启动子的甲基化， 从而导致造血干细胞的异常增殖和分化， 其突变最常见于骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤患者， 已经成为国内外研究的热门课题[1-3]， 但在急性髓系白血病中的突变存在争议[4， 5]， 本研究通过回顾性分析其突变表达情况及临床特征， 以期了解TET2在初诊的成人急性髓系白血病（M3除外）患者发生突变的特点及相关因素， 探索其与急性髓系白血病危险分层及预后相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2015 年12 月～2017 年12 月本院收治的成人初診急性髓系白血病 （M3除外）患者65 例， 所有病例均经骨穿检查及流式细胞学检测确诊， 白血病诊断及危险分层符合《血液病诊断及疗效标准》[6]诊断。收集患者性别、年龄、骨穿结果、染色体核型、白血病常见5种预后突变基因等临床资料。根据患者有无TET2基因突变分为TET2突变组（16例）和对照组（49例）。

1. 2 方法 患者骨穿检查在本院检验科骨髓室完成， 白血病5种常见基因突变及染色体检测方法 ：所有白血病患者的基因（ASXL1、 FLT3、NPM1、CEBPA、TET2）及染色体核型分析， 直接送武汉康圣达检测中心检测， 送检标本均为外周血（外周血幼稚细胞>30%时）或骨髓液。基因检查使用聚合酶链式反应（PCR）和高通量基因测序法， 染色体核型分析使用荧光原位杂交技术（FISH）探针检测。

1. 3 观察指标 观察TET2在急性髓系白血病（M3除外）中的突变情况及TET2突变的急性髓系白血病（M3除外）患者的临床特征。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 TET2在急性髓系白血病（M3除外）中的突变情况

65例初诊的急性髓系白血病（M3除外）患者中， 共有16例发生TET2突变， 突变率为24.6%。9例（2例M2男性患者和1例M2女性患者、1例M4男性患者和3例M4女性患者、1例M5男性患者、1例M6女性患者）突变发生在Exon 3， 其中错义突变4例， 同义突变4例， 1例（M4男性患者）出现错义突变和同义突变同时存在。5例（1例M1男性患者、2例

M2女性患者、1例M5男性患者、1例M7男性患者）突变发生在Exon 9， 均为同义突变。2例（1例M0男性患者、1例M2男性患者）突变发生在Exon 6， 均为错义突变。

2. 2 TET2突变的急性髓系白血病（M3除外）患者的临床特征 在急性髓系白血病（M3除外）患者中， TET2突变组

<60岁比例为81.3%（13/16）， 高于对照组的46.9%（23/49）， ASXL1突变率为68.8%（11/16）， 高于对照组的4.1%（2/49）， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;两组性别、FAB分型、染色体突变及危险分层比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

急性髓系白血病是一组异质性较大的恶性血液肿瘤。M3是一种特殊类型的急性髓系白血病， 因该类型白血病患者大部分均有PML-RARa融合基因表达， 使用维甲酸及三氧化二砷等治疗即可达到较高的缓解率及长期无病生存率， 成为公认的预后相对较好的急性白血病类型， 因其临床表现及治疗方案和其他类型的急性髓系白血病有明显的差别， 因此本研究将M3患者除外。

研究发现， 急性髓系白血病的异质性不但表现在同一类型疾病患者之间， 而且在同一患者中其白血病细胞异质性也很大， 因此在精准治疗时代， 个体化用药已成为趋势， 而个体化治疗的前提是对患者病情的综合评估， 其中基因检测已成为急性髓系白血病的常规检测项目， 通过基因检测来发现治疗靶点， 预测患者的治疗效果， 评估患者的危险分层。目前化疗仍是急性髓系白血病的主要治疗方法， 但是化疗效果却达不到理想标准， 特别是对那些无法进行骨髓移植的患者， 寻找新的治疗药物已迫在眉睫。近年来， 国内外学者通过对急性髓系白血病相关基因的检测， 发现了新的靶向药物和治疗方法， 使急性髓系白血病的治疗出现新的变化， 去甲基化治疗是其中的一个治疗热点， 而TET2作为一个与去甲基化相关的基因日益引起大家的关注[7， 8]。TET2功能缺失突变常发生在克隆造血、骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓性白血病（AML）患者中， 并与DNA高甲基化表型相关。TET2修复能逆转异常造血干细胞和祖细胞在体外和体内的自我更

新[5]。在急性髓系白血病中， 约1/3的表达基因被异常剪接， 包括TET2外显子2的异常表达[9]。在一项对99例急性髓系白血病患者研究中发现， 年龄、细胞遗传学和TET2外显子

2跳跃（TET2E2S）是无病生存率的独立预后因素， 对预后的有利影响在细胞遗传学正常的急性髓细胞白血病和年轻患者中占主导地位。发现TET2E2S与复发累积发生率（CIR）显著降低呈正相关。在另外34例不适合骨髓移植的急性髓系白血病患者中， TET2E2S状态与预后之间没有相关性。在86例

慢性粒细胞白血病患者的验证队列中使用相同的截止值， 发现TET2E2S高表达患者比TET2E2S低表达患者更年轻， 完全缓解率没有差异。TET2E2S和FLT3-ITD， 而不是年龄或NPM1突变状态是无病生存率（DFS）和无事件生存率（EFS）的独立预后因素， 而TET2E2S是确定的总体生存率的唯一预后因素[10]。

欧洲学者研究发现， TET2在急性白血病突变率为23%左右， 且突变与高龄和高危组白血病相关[11]。而本研究发现TET2在急性髓系白血病（M3除外）突变率为24.6%， 主要发生在60岁以下成年人， 与白血病染色体变化、白血病FAB分型及白血病预后分层无统计学差异， 这可能和不同人种群有关， 也可能与病例数相对较少有关。本研究发现， 在急性髓系白血病（M3除外）患者中， TET2突变类型主要表现为同义突变和错义突变， 未见移码突变、插入、缺失等突变类型， 至于TET2不同的突变类型与白血病预后和治疗的相关性， 还需进一步探索。有研究发现， TET2突变在急性髓系白血病不同的细胞遗传学分组中， 预后意义不同[12， 13]， 这也是作者下一步研究的方向。

目前研究发现， 急性髓系白血病常见的突变基因有：ASXL1、FLT3、NPM1、CEBPA、TET2， 检测发现患者同时发生突变的基因有时不止一种[14]。在本研究中发现， TET2突变常同时伴随ASXL1突变。ASXL1是Trithorax和Polycomb家族的增强子， 在维持基因表达稳态中发挥着重要作用。ASXL1突变主要以移码突变和无义突变为主。目前研究发现， 在常见髓系血液病患者的造血细胞中都发现了ASXL1突变， 包括慢性粒细胞白血病（43%）、骨髓增生异常综合征（14%）、骨髓增殖性肿瘤（10%）和急性髓系白血病（20%）等[15]。由此推测同时发生TET2突变和ASXL1突变的患者白血病细胞可能有更复杂的变化， 至于该类患者有无较为特殊的临床特征及其预后意义， 能否成为急性髓系白血病预后分层的相关指标， 还需要进一步跟踪研究。

综上所述， TET2基因在急性髓系白血病（M3除外）患者中的突变与年龄因素相关， 常同时伴随ASXL1突变。这提示对于初诊的60岁以下成年急性髓系白血病（M3除外）， 应注意TET2基因突变的变化情况， 针对该类型患者， 在常规化疗的基础上使用去甲基化药物治疗， 如地西他滨等去甲基化药物， 可能会提高急性髓系白血病（M3除外）患者的完全缓解率及长期无病生存率。鉴于本研究病例数相对较少， 且没有进行TET2突变与化疗方案和生存时间的相关性分析研究， 目前尚不能确定TET2突变是髓系白血病（M3除外）患者的独立预后指标， 还需进一步补充临床相关资料， 以期提供更客观、更全面的理论依据。

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[收稿日期：2019-05-24]