超选择插管子宫动脉栓塞术治疗疤痕妊娠的临床价值

张耀纲

剖宫产术后疤痕妊娠（cearean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于剖宫产子宫疤痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。由于先前剖宫产手术指针相对宽松，剖宫产率较高，随着二孩政策放开，CSP也随之增加［1］。由于子宫切口疤痕处肌壁薄弱、纤维组织较多，在进行刮宫术中、术后易出现大出血，危及患者生命。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）是一种新的微创介入治疗术，广泛应用于CSP的治疗［2］。

采用超选择插管UAE治疗CSP，即通过穿刺右侧股动脉放置5F动脉鞘，经动脉鞘导入5F导管，在导丝引导下依次经右侧股动脉→右侧髂外动脉→右侧髂总动脉→腹主动脉，在此造影观察两侧髂内动脉血管分布情况，重点观察两侧子宫动脉起点位置、走形、有无造影剂外漏，再在减影血管造影（DSA）引导下，分别将导管插入对侧或同侧髂总动脉→髂内动脉→子宫动脉，然后进行栓塞。这种不把导管直接插到髂内动脉就进行栓塞的方法，可以最大程度减少非出血血管栓塞，减少栓塞并发症。本研究通过回顾性分析19例超选择插管UAE治疗CSP的临床资料，探讨其对CSP治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年3月～2017年9月收治的采用超选择插管UAE治疗的19例CSP患者，年龄20～42（平均31.6）岁；平均孕、产次分别为3.7、1.5次。所有病例均有子宫下段剖宫产手术史，其中5例有2次剖宫产，发病至上次剖宫产间隔时间8～192（平均70.5）个月。

1.2诊断 所有病例停经时间35 d～3＋个月。19例中：9例有不规则阴道出血；3例有下腹部隐痛；2例在行人工流产术后出现出血；4例在外院以宫内早孕或稽留流产行人工流产术中出现出血转入我院。血HCG检测：1340～136230 IU／L。超声检查：均见孕囊位于子宫下段切口处及附近，或与疤痕界限不清，呈不均质强回声团块影，局部肌层部分回声不均匀，周边血流丰富；有清宫者见有胎盘绒毛组织。

1.3治疗 19例均在飞利浦FD20平板DSA监视下，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，常规行5 F猪尾导管造影，明确子宫动脉血供情况（如图1所示，见两侧子宫动脉增多、增粗、紊乱，其中央可见絮状充盈缺损）；再以5F Cobra导管分别插入双侧髂内动脉，引入微导管；在微导丝引导下进入子宫动脉，跟进5F Cobra导管，超选择“嵌入”子宫动脉造影，避开输卵管、卵巢、子宫颈部及阴道动脉支，确认无误后，经导管每侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）40 mg，总量80 mg；灌注后用明胶海绵颗粒分别栓塞双侧子宫动脉（如图2所示，见其主干通畅，分支闭塞，孕囊区左侧造影剂滞留；以及如图3所示，见其主干通畅，分支闭塞，孕囊区右侧造影剂滞留）。其中8例栓塞后1～6 d行清宫治疗，4例仅行观察；如HCG下降不满意每日给予米非司酮 50 mg，2次／d，共 4 d；MTX 20 mg肌注，共 5 d。

2 结果

19例CSP中：12例直接行超选择插管UAE联合甲氨蝶呤（MTX）治疗，栓塞后8例1～6 d行清宫术，另4例未行清宫，采用宫腔球囊压迫后血止，定期复查血HCG及B超，如HCG下降缓慢应用MTX、米非司酮，栓塞术后10～60 d自行排出妊娠组织，未发生大出血，所有患者均治愈；7例行MTX保守治疗，在行清宫术中、术后大出血急诊转行超选择插管UAE止血，预后均良好。子宫动脉栓塞或清宫术后定期复查血HCG，14例4～20 d呈倍数下降，5例栓塞术后未按要求到我院复查血HCG。

图1 栓塞前腹主动脉造影

图2 超选择插入左侧子宫动脉栓塞后造影

图3 超选择插入右侧子宫 动脉栓塞后造影

3 讨论

CSP是指有剖宫产手术史再次怀孕，且孕囊着床于子宫疤痕处，属异位妊娠，既往较罕见，近年临床报道逐渐增多。

目前多认为，CSP与手术所致子宫内膜损伤有关。剖宫产术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大、疤痕感染形成小裂隙、内膜生长差，再次妊娠时如受精卵着床于此，滋养细胞可侵入子宫肌层、不断生长、穿透肌层导致子宫破裂和腹腔内大出血，或行人工流产术中发生大出血［3］。为控制出血，以往需手术切除子宫，以失去生育能力为代价挽救患者生命。

CSP妊娠部位以疤痕结缔组织为主，肌层菲薄，不能靠肌层收缩止血。当孕囊或胎盘剥离导致切口破裂时，常可出现大出血，危害女性身体健康甚至生命，且该处妊娠胚胎不能正常妊娠至足月，故一经明确诊断应终止妊娠。常用的治疗方法主要是UAE、药物保守治疗、清宫术、开腹或宫腹腔镜联合病灶切除、子宫切除术等。

本研究结果显示，采用超选择插管UAE治疗CSP成功率高，止血快速有效，同时保留患者生育功能，是行之有效的治疗方法，与张素仙等［4］报道一致，可作为首选；对于清宫过程中发生的大出血，超选择插管UAE也是一种快速有效的方法，为其他治疗提供机会；对于妊娠包块不大且大部分位于宫腔，HCG不太高，UAE后清宫较为稳妥。本组有7例CSP直接行人流清宫术造成严重出血转而行超选择插管UAE介入治疗；如包块大部分位于肌层，清宫困难，栓塞术后不必常规清宫，可采用观察治疗，HCG下降不理想再追加MTX全身治疗，可以达到治愈。超选择插管UAE后不清宫可以减少清宫术中发生大出血风险，但能否完全替代其他治疗尚需进一步研究；药物保守治疗因疗效较差，不适合单独用于CSP的治疗。