高血压合并房颤患者血压水平与靶器官损害的相关性

曾宪涛 朱玉果 杨 婷 童传凤

心房颤动（Atrial fibrillation AF）是目前临床上常见的心律失常，又称心房纤颤，简称房颤［1］，房颤患者患脑卒中及血栓栓塞、心功能不全、心肌梗死、认知功能下降、肾功能损害的风险较普通人明显增高［2］。高血压（hypertension）是我国目前最常见的慢性病之一，研究表明，高血压和心房颤动常常合并发生，高血压也是房颤的一个独立危险因素［3］，并且高血压可导致人体各类靶器官损伤，主要表现在心脏、大脑、肾脏及其他大血管的损伤，并且损伤程度与血压关系密切。对于高血压合并房颤这一特殊人群的血压降至何种水平对靶器官的损害最小，目前国内还缺乏相关指南。本研究搜集了我院心内科住院且相关资料完善的原发性高血压合并房颤患者226例，对其相关资料进行分析研究，旨在探索该类患者对靶器官损害最小的血压水平。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续选择2017年1月～2018年4月在武汉大学中南医院心血管内科住院且相关资料完善的原发性高血压合并房颤患者（不包含瓣膜性房颤）226例，依据患者入院后血压的测量结果分为3组：A组 ［n＝107，90 mmHg＜收缩压（SBP）≤130 mm-Hg且 40 mmHg＜舒张压（DBP）≤80 mmHg］、B组（n＝40，130 mmHg＜SBP＜140 mmHg且 DBP＜90 mmHg，或 SBP＜140 mmHg且 80 mmHg＜DBP＜90 mmHg）、C组（n＝79，140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmHg）；收集患者凝血象、血浆D-二聚体、血清肌酐、尿素氮、脑CT、心脏彩超及颈动脉彩超的相关结果，运用左心室质量指数公式［4］计算出患者的左心室质量指数，运用MDRD公式［5］计算患者的估计肾小球滤过率数值，应用统计软件进行统计分析。

1.2诊断标准

1）高血压的诊断标准［6］：在没有服用任何降压药物情况下，医务人员在标准条件下按规范测量非同日并且连续三次在安静状态下的上肢血压水平，收缩压≥140 mmHg和／或舒张压≥90 mmHg时诊断为高血压病；或之前已经确诊为原发性高血压者；或目前在口服降压药物者。

2）心房颤动的诊断标准［7］：既往确诊有慢性房颤，入院后听诊表现为第一心音强弱不等，心律绝对不齐及脉搏短绌者。或入院后行床旁心电图检查：P波消失，R-R间期绝对不等，QRS波形态时限正常，心房率约350～600次／分，并出现小而不规则的f波者。或24 h长程心电图监测提示为房颤，以前诊断为房颤且入院后重新评估仍为房颤者。

3）2型糖尿病的诊断标准［8］：具有糖尿病的典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）且空腹血糖≥7.0 mmol／L或随机血糖 ＞11.1 mmol／L；或糖耐量试验提示餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L；或之前确诊为2型糖尿病者。

4）颈动脉粥样硬化［9］：颈部血管超声显示颈部斑块或者颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9 mm者。

5）缺血性脑梗死诊断［10］：头颅磁共振成像（MRI）或者头颅CT明确诊断者。

1.3统计学分析 应用SPSS 20.0软件对该研究进行相关统计学分析，统计学方法：计量资料采用±s描述，组间比较服从正态分布采用t检验、单因素方差分析检验，不服从正态分布采用非参数秩和检验。计数资料用样本量和百分比表示，组间比较采用χ2检验。单因素方差分析后两两比较，方差齐使用LSD，方差不齐使用Tamhan＇s，对血压控制效果危险因素采用有序logistic回归分析，以上检验水准均为α＝0.05。

2 结果

2.1三组的一般资料 血浆D-二聚体水平在三组间有区别（P＜0.05），差异有统计学意义，其他指标包括年龄、性别、血脂、血红蛋白、淋巴细胞绝对值等组间均无明显差异（P＞0.05），具体见表1。

表1 三组间一般临床资料分析／n（%）±s

表1 三组间一般临床资料分析／n（%）±s

HB：血红蛋白（g／L）；N：中性粒细胞（×109／L）；L：淋巴细胞（×109／L）；RDW：红细胞分布宽度（%）；HDL：高密度脂蛋白（mmol／L）；ALT：谷丙转氨酶（U）；TBIL：总胆红素（umol／L）；DBIL：直接胆红素（umol／L）；TC：总胆固醇（mmol／L）；TG：甘油三酯（mmol／L）；LDL：低密度脂蛋白（mmol／L）

因素 A组（n＝107） B组（n＝40） C组（n＝79） P值性别（男） 57（53.3） 20（50.0） 50（63.3）.003 0.271吸烟史 16（15.0） 10（25.0） 16（20.3） 0.339饮酒史 10（9.3） 6（15.0） 13（16.5） 0.323糖尿病史 28（26.2） 10（25.0） 25（31.6） 0.645高血压病程 11.64±9.92 11.05±10.19 13.73±12.98 0.346年龄 72.28±11.05 70.63±9.55 74.67±9.07 0.092 HB 126.44±20.05 132.16±20.32 127.2±16.69 0.257 N绝对值 3.66±1.4 4.25±1.86 5.88±3.36 0.103 L 1.56±0.56 1.74±0.63 2.12±1.46 0.193 RDW 13.99±1.31 13.63±0.84 14.08±1.17 0.142 HDL 1.14±0.33 1.08±0.25 1.17±0.36 0.306 ALT 22.18±11.67 29.28±19.31 27.54±19.27 0.111 TBIL 18.06±8.18 18.54±10.06 18.74±11.43 0.888 DBIL 4.62±4.43 4.36±2.32 4.48±3.82 0.931 TC 3.88±0.8 3.97±0.84 4.2±0.99 0.054 TG 1.47±0.95 1.62±1.49 1.51±1.14 0.783 LDL 2.32±0.66 2.31±0.72 2.53±0.81 0.109血清尿酸 380.12±114.96 367.01±102.73 407.68±120.36 0.128纤维蛋白原 314.01±76.64 310.48±82.09 321.49±75.21 0.713 D-二聚体 260.97±197.1 358.53±157.39 408.86±206.61 0

2.2 三组间靶器官损害指标 缺血性脑血管病发病率、颈部血管损害、血肌酐及尿素氮、eGFR、LAD三组间有区别（P＜0.05），差异有统计学意义。两两比较：（1）A组与B组间在缺血性脑血管病发病率、颈部血管损害、肾功能损害方面区别不明显，C组的缺血性脑血管病发病率、颈部血管损害、肾功能损害与A组和B组比较有统计学差异（P＜0.05），且均大于A组和B组。（2）三组的左房内径两两比较均有差异（P＜0.05），并且A组的左房内径变化最小，其他心脏彩超指标及左心室质量指数三组间无明显差异（P＞0.05），具体见表2。

2.3Logistic 回归分析提示该类患者的血压水平与是否存在脑血管病（OR＝0.204，Walds＝12.179，P＝0.000），肾功能损害（OR＝1.007，Walds＝1.286，P＝0.025）有关，差异有统计学意义（P＜0.05），与 D-二聚体和左心房内径差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表3。

表2 脑血管病及颈部血管损害发生率、肾功能、心脏彩超结果分析／n（%）x±s

表2 脑血管病及颈部血管损害发生率、肾功能、心脏彩超结果分析／n（%）x±s

Cysc：胱抑素（mg／L）；eGFR：估计肾小球滤过率（ml／min）；LAD：左房内径（mm）；LVEF：左室射血分数（%）；IVST：室间隔厚度（mm）；LVPWT：左室后壁舒张末期厚度（mm）；左室收缩末期容积：LVESV（ml）；LVMI：左心室质量指数（g／m2）

值 两两比较缺血脑血管病 39（36.4） 16（40.0） 43（54.4） 0.045 C＞A，因素 A组（n＝107） B组（n＝40） C组（n＝79） P 85 C＞B颈部血管病变 75（70.1） 32（80.0） 70（88.6） 0.010 C＞A，C＞B BUN（mmol／L） 6.06±2.2 6.43±1.62 7.04±2.66 0.017 C＞A，C＞B肌酐（umol／L） 79.50±30.84 85.95±31.18 92.09±35.7 0.035 C＞A，C＞B eGFR 90.70±29.24 82.14±24.07 106.65±30.9 0.005 C＞A，C＞B cysc 1.16±0.29 1.16±0.33 1.16±0.32 0.987 LAD 37.51±4.33 38.08±6.39 39.94±5.7 0.008 C＞B＞A LVEDd 93.99±22.03 95.51±30.07 99.17±26.08 0.375 IVST 10.83±1.37 10.87±1.83 11.05±1.39 0.578 LVPWT 10.67±1.17 10.43±1.1 10.86±1.08 0.145 LVESd 36.65±16.09 36.17±19.92 38.75±17.57 0.647 LVMI 136.26±16.52 142.24±25.88 145.29±21.75 0.329 LVEF 61.62±10.85 63.58±9.82 61.81±10.17 0.5

表3 高血压合并房颤患者血压控制效果影响因素有序Logistic回归分析

3 讨论

本研究共纳入原发性高血压合并房颤患者226例，依据血压水平将患者人为分为三组，通过分析观察可知，三组患者的临床特点各有差异。A组中，患者的收缩压及舒张压在三组中最低，患者的一般资料提示高血压病程大约在2～20年之间，平均病程12年，年龄分布在62～83岁之间，男女比例基本持平；生活习惯方面，有15%的患者有吸烟史，9%的患者有饮酒史，其他指标如血红蛋白、胆红素、转氨酶、尿酸、血脂等指标均控制在理想范围。B组患者的血压水平介于二者之间，高血压病程与A组患者基本一致，男女比例各占50%，患者平均年龄为70岁，有吸烟史及饮酒史的比例较A组明显增多，其他一般性指标也大致维持在正常范围。C组的血压水平比前两组高，观察其一般资料可知，该组的一般生化指标较前两组差异不大，但高血压病程和有吸烟史及饮酒史的人数比例明显较前两组高。三组间靶器官损害方面各有差异，本研究重点关注患者血压水平与心脏损害，肾功能损害与脑血管及颈部血管损害之间的关系。经过统计软件分析比较发现，三组间脑血管病及颈部血管发病率、左心房内径、尿素氮、肌酐值存在差异（P＜0.05），并且在经过两两分析比较发现，A组与B组间在脑血管及颈部血管损害、肾功能损害方面区别不明显，C组的此三项指标均比A组及B组大，左房内径三组间两两均有差异，其中A组的变化最小。

迄今研究证实，在缺血性脑血管病患者中，由心源性因素导致的占比达20%～25%，并且在这一部分心源性因素引发的患者当中，有一半是由于心房颤动因素而引发［11］，并且 Cotter及 Carrazco［12］等的研究也表明，在一些隐匿性脑卒中的患者中，有20%～30%的患者被检出患有阵发性心房颤动，因此心房颤动在本研究纳入患者的缺血性脑血管损害中起了重要的作用，并且这些患者均有不等时间的高血压病史，病程最短的仅不足1年，最长的达25年之久。高血压目前被认为是缺血性脑卒中的独立危险因素，原发性高血压患者脑卒中发病率比非高血压患者高6倍，高血压患者卒中风险分别为非高血压患者和临界高血压患者的3～4倍和1.5倍［13］，本研究表明，将血压控制在90 mmHg＜SBP≤140 mmHg且40 mmHg＜DBP≤90 mmHg时，缺血性脑血管病的发生率最低。同时在血压控制效果影响因素有序 Logistic回归分析中提示，存在缺血性脑血管病（OR＝0.204，Walds＝12.179，P＝0.000）也是血压控制水平的一个影响因素，这可能与人脑卒中后情绪变化或控制血压的依从性改变有关。这些患者的颈部血管彩超探查发现有斑块存在的达177例，其中A组107例患者中有75例颈动脉有病变，占比70%，B组中有32例，占比80%，C组中有70例，占比89%，三组间经χ2检验表明三者间差异有统计学意义（P＜0.05）。张明庆的研究表明［14］，在高血压患者中，血浆低密度脂蛋白被氧化，并具备保留和吸引单核细胞的能力，因此人体血液中的巨噬细胞和单核细胞无法正确识别，其破裂后释放出有毒物质，进一步损害人体血管内皮细胞，大量氧化的低密度脂蛋白将在受损的血管内皮下逐渐形成动脉粥样硬化斑块。因此，在高血压合并房颤这类患者中，积极地控制血压水平，也可对颈部血管起到良好的保护作用。

本研究中所有的患者均已行心脏彩超检查，所有包括心脏形态、心脏收缩及舒张功能的指标均有收集，包括左房内径（LAD）、左室射血分数（LVEF）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWT）及左室收缩末期容积（LVESV）等指标。经过分析可知，三组间的左房内径有明显差异，具有统计学意义（P＜0.05），而左室射血分数（LVEF）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWT）及左室收缩末期容积（LVESV）在三组间无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。在两两分析中可知，C组的左心房内径增厚最明显，而A组的左房内径的变异最小。目前患者的心脏功能损害指标主要由左心室重量指数（LVMI）反映，男性 LVMI＞130 g／m2、女性 LVMI＞120 g／m2为左心室肥厚，判定为心脏损害［15］，本研究经过计算得出的左心室质量指数在三者间差异不明显，反映在本次纳入的样本中，血压并不是心脏损害的因素；研究还提示，三组间的左房内径两两之间存在差异，且A组、B组及C组的左心房变异依次变大，即血压水平在140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmHg时，左心房受到的影响最大。人体内体循环中动脉压力长期处于持续增高状态，导致左心室发生代偿性增厚，进而舒张能力下降，致使左房容量负荷显著升高，同时内部压力增大，最终会引发左心房形态学重建和电生理学重构；当左心房发生改变时，就会导致心房电学活动出现异常，患者临床表现为除极异质性明显增加、心房肌细胞不应期显著缩短、心房各部位的传导过程延缓等，导致心房活动空间弥散度和空间向量发生差异，引发折返现象［16］。由此可见心房扩大是心房颤动的主要表现，这说明左心房扩大既是心房颤动发生的原因，也是心房颤动的主要结果，因此对这类患者积极地控制血压，可明显减少心房的重构。

本研究显示，三组患者的血清肌酐值、尿素氮、估计肾小球滤过率（eGFR）随着血压的水平不同而各有差异，其中C组的肌酐水平均值比A组及B组明显升高，经过t检验可知三组的肌酐及尿素氮水平存在区别，且经过两两比较可知，C组患者的肾功能的控制最差，B组和A组肾功能影响最小，且A组及B组不存在差异。目前临床上直接反应肾功能的指标是肾小球滤过率（GFR），它可直接反应肾小球滤过功能，分析发现，通过公式换算的eGFR在三组间存在明显差异，C组水平明显低于A组及B组，A、B两组间差异不明显，由此通过本研究可初步得到结论，高血压合并房颤患者，当140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmH时，患者的肾脏损害最明显，提示血压可明显影响肾功能，因此该类患者的血压水平应该控制在该血压水平以下。该类患者血压控制效果影响因素有序Logistic回归分析提示，肾功能的异常也相应地可影响血压水平（OR＝1.007，Walds＝1.286，P＝0.025），提示肾功能的控制好坏也是影响血压的一个因素，肾功能影响血压的机制目前认为主要有“容量依赖”及“肾素依赖”两方面［17］，容量依赖是指当肾实质受累后肾小球对水钠电解质的排除障碍，导致容量增加，进而引发高血压；“肾素依赖”指由于肾脏病变引起肾血流灌注减少，肾脏血流改变后可刺激肾小球旁细胞分泌大量的肾素，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）导致血管收缩、水钠潴留，最终导致血压升高。

本研究提示，A组与B组在缺血性脑血管病、颈部血管病变、肾功能损害方面差异不明显，C组的上述指标均差于前两组，这提示我们在临床实践中，制定该类患者的目标血压值时，从经济学及患者依从性的角度考虑，将血压控制在A组及B组范围均可；同时分析患者的心脏彩超结果可知，左心房形态变化受血压变化较大，A组的左心房变异最小，B组次之，C组最大，说明这类患者的血压若尽量控制在A组时，心房的变异较小。综上，从保护靶器官的角度考虑，高血压合并房颤的患者血压控制在90 mmHg＜SBP≤140 mmHg且40 mmHg＜DBP≤90 mmHg时较为合适。