经食管心脏电生理检查在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的应用价值

杜素花

宽QRS波心动过速是一种易蜕变并诱发血管动力学障碍的恶性心律失常，是心血管急症之一，其发作特点是QRS波时限在120 ms及以上、心室率在100次／min以上，严重者可引发心源性休克，危及患者生命［1］。因此，早期诊断、识别、处理宽 QRS波心动过速，对于保证患者身心健康尤为关键。食管心脏电生理检查术、单aVR导联鉴别法、Steurer三步法、verecke鉴别方案、Brugada四步法等是目前临床常用无创鉴别诊断宽QRS波心动过速的主要手法，但关于诊断的优劣性缺乏确切报道［2，3］。我院 2017年 11月 ～2018年12月经食管心脏电生理检查鉴别诊断71例宽QRS波心动过速患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年11月～2018年12月我院检查的疑似宽QRS波心动过速患者71例，均经心电图检查证实存在心动过速发作，患者QRS波时限在120 ms及以上，而心室率在100次／min以上。其中男32例，女39例；年龄35～71（49.16±2.51）岁。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①均行食管电生理检查及Brugada四步法；②均签署知情下同意书；③均以心内电生理检查结论为参照标准。排除标准：①临床资料不全者；②既往有心脏手术史或合并严重的器质性心脏病，③精神异常或伴有肝、肾等严重疾病或肿瘤；④不能耐受食管检查者；⑤患者接受检查时发作心房颤动或合并持续性心房颤动。

1.3诊断方法 对71例疑似宽QRS波心动过速患者均采用Brugada四步法和食管心脏电生理检查。采用DF-5A型电生理剌激仪，记录心动过速时食管电极滤波双极电图和全体表12导联心电图。然后将心内电生理检查诊断结果作为“金标准”对比Brugada四步法和食管心脏电生理检查的敏感性、特异性、阳性和阴性的预测值等。

1.4统计学分析 使用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量数据用（±s）表示，比较用t检验，计数数据用%表示，比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1诊断结果对比 71例宽QRS波心动过速患者中，经心内电生理检查确诊为室性心动过速（VT）患者46例，室上性心动过速（SVT）患者25例。其中，食管心脏电生理检查对VT的诊断准确率为95.65%（44／46），Brugada四步法诊断对 VT的诊断准确率为78.26%（36／46）。食管心脏电生理检查出现2例误诊，经心内电生理检查发现：均为左后分支型VT合并1∶1房室逆传。

2.2SVT、VT患者的基本资料对比 71例宽QRS波心动过速患者中，46例VT患者男21例、女25例，年龄（48.76±1.65）岁，心动过速频率为（183.62±11.52）次／min，QRS波时限为（166.59±15.36）ms。25例SVT患者男11例、女14例，年龄（48.16±2.37）岁，心动过速频率为（171.86±16.38）次／min，QRS波时限为（165.85±14.09）ms。VT与SVT患者心动过速频率比较，VT患者明显快（P＜0.05），而其他基本资料对比无统计学意义（P＞0.05）。

2.3对比两种诊断方法的敏感性、特异性、阳性和阴性的预测值 食管心脏电生理检查与Brugada四步法诊断对比，鉴别诊断宽QRS波心动过速的敏感性、阴性预测值更高（P＜0.05），具体见表1。SVT患者食管调搏终止率为96.00%（24／25），VT患者食管调搏终止率为6.52%（3／46）；SVT患者终止率高于VT患者（P＜0.05）。

表1 对比两种诊断方法的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值

3 讨论

有调查数据显示，约80%的宽QRS波心动过速患者多见于室性心动过速（VT）患者，另约20%则是见于室上性心动过速（SVT）患者，且SVT患者多伴有心室内束支传导阻滞而造成的差异性传导以及各型预激综合征经旁道前向传导而造成的逆向性SVT［4］。因宽QRS波心动过速患者极易诱发或蜕变为恶性心律失常，严重威胁患者生命健康。临床上多将宽QRS波心动过速归属于心血管内科危急症，须快速诊断、鉴别和处理，以挽救患者生命［5］。

临床鉴别诊断宽QRS波心动过速的方法主要采用全体表12导联心电图定量分析，具体包括：Steurer三步法、Verecke鉴别法、单aVR导联鉴别法、Brugada四步法等。其中，最常用的是Brugada四步法，此种鉴别诊断方法的效能较高［6］。但Brugada四步法仍有约15%至20%的宽QRS波心动过速患者无法及时有效的鉴别诊断出来。食管心脏电生理检查作为新兴的鉴别诊断手段，在鉴别诊断VT时，以更快的频率经食管起搏左心房，并快速产生夺获现象，但还未与希浦系统功能异常合并，因此夺获的心室激动的QRS波较之前的窄。应用食管心脏电生理鉴别诊断SVT时，希浦系统还处在一个相对不应期产生的病理性束支传导阻滞或功能性室内传导阻滞，而夺获的心室激动从理论角度来说仍属于宽大的QRS波［7］。此外，食管心脏电生理检查宽QRS波心动过速的过程中，还可通过发放Burst刺激进而抑制SVT发作。

本研究结果显示，VT与SVT患者心动过速频率比较，VT患者明显快（P＜0.05），其他基本资料对比无统计学意义（P＞0.05）。但经食管心脏电生理检查后，SVT患者食管调搏终止率高于 VT患者（P＜0.05）。造成这一结果的原因可能是由于：递减传导的阻隔与房室结的文氏效应造成食管起搏左心房发放的Burst刺激不一定能够保证激动下行到心室，并终止位于心室内部的VT。本研究数据虽显示有6.25%的VT患者食管调搏终止，这可能是由于VT属分支型。

本研究结果还显示，与心内电生理检查结果比，食管心脏电生理检查诊断VT的准确率为95.65%，而Brugada四步法为78.26%，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。造成这一显著性差异的原因是左心房后壁和食管的解剖关系紧密，心室激动与心房激动之间的传导关系通过清晰的高幅心房信号而明确。本研究发现，食管心脏电生理检查对于鉴别诊断宽QRS波心动过速的敏感性、阴性预测值更高（P＜0.05），能够为快速、准确鉴别诊断宽QRS波心动过速开辟新道路，进而减少因误诊而威胁到患者生命的事件发生。但在采用食管心脏电生理检查鉴别诊断宽QRS波心动过速时，应注意以下几点：①对于伴有紧张、心悸、胸闷、焦躁等症状的患者，须对比既往发作过的心电图，以进一步提升确诊率；②对于SVT伴束支传导阻滞者，也应结合既往病史，方能有效提升准确率［8］。

综上所述，宽QRS波心动过速的快速鉴别诊断方面，食管心脏电生理检查优势较为明显，而且此种检查方法还能够有效调搏终止大部分的SVT以及极小部分VT；对于无法调搏终止的VT，也可通过及时、有效的对症复律干预来预防恶性心律失常，进而挽救患者生命。