局部注射地塞米松预防硬膜外分娩镇痛术后腰痛的临床观察

熊琳琳 胡远琴

腰痛是硬膜外麻醉术后常见的并发症，发生率为2%～31%［1］，尤其是剖宫产妇女，腰痛发生率高达35%［2］。轻微腰痛会引起患者失眠和焦虑，严重时可使腰部出现撕裂样不适感，给患者身体和心理带来巨大的创伤。临床上常根据患者疼痛的严重程度，给予口服或静脉止痛药进行产后镇痛，虽能减轻产妇术后疼痛，但不能预防术后腰痛［3，4］。因此，产科医生希望能有一种能预防腰痛发生的有效措施［5］。地塞米松（DXMS）作用类似于糖皮质激素，常局部应用治疗慢性疼痛。DXMS因能预防剖宫产术后出血而在产科广泛应用。最近，有报道DXMS用于孕妇腰-硬联合麻醉剖宫产镇痛的疗效确切、安全性高［6，7］，但目前对其在预防硬膜外麻醉术后腰痛的作用的研究较少。本研究选取硬膜外镇痛分娩的足月单胎妊娠初产妇，在其硬膜外穿刺点局部应用地塞米松处理预防术后腰痛，观察该方法的的有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入2015年1月至2017年12月我科行硬膜外分娩镇痛的初产妇212例，根据分娩镇痛术后在硬膜外穿刺点周围用药不同，将其分为观察组［112例，年龄（26.00±2.16）岁］和对照组［100例，年龄（25.71±2.63）岁］。所有产妇均为足月单胎妊娠初产妇，美国麻醉学会ASA［8］分级Ⅰ～Ⅲ级，无腰背部疼痛史，随访时间＞6个月。排除标准：①对DXMS过敏或耐药者；②有DXMS禁忌者，如患消化性溃疡、结核、子痫前期等；③肝肾功能异常者；④长期使用糖皮质激素；⑤患者有硬膜外镇痛禁忌证；⑥有精神病史、神经病史及其他神经肌肉系统疾病。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与患者和家属签署知情同意书。

1.2药品资料 麻醉药品为罗哌卡因（SFDA批准号：H20.1 g江苏恒瑞制药有限公司，南京，中国），规格：20 mg／10 ml；DXMS磷酸钠注射液（SFDA批准号：H41021255；遂成制药有限公司，郑州），规格：1 ml∶5 mg；芬太尼（SFDA批准号：H20030199；一帆仁福制药有限公司，上海），规格：2 ml∶0.1 mg。

1.3治疗方法 产妇进入产房后立即给予氧气，进行常规生命体征监测，当宫颈开放至3～5 cm时，进行分娩镇痛。患者左侧卧位，行L3-L4穿刺麻醉。观察组在穿刺点周围注射罗哌卡因（4 ml）和DXMS（1 ml）合剂，对照组在穿刺点周围注射罗哌卡因（4 ml）和0.9%氯化钠合剂。麻醉、穿刺后，置入硬膜外导管，给予0.2%罗哌卡因（10 ml），0.1%罗哌卡因＋2 μg／ml芬太尼维持10 ml／h。当宫颈完全打开时，药物立即停止。在分娩过程中，如果出现分娩时间过长、产程停滞或胎儿窘迫等，产妇立即转移到手术室进行剖宫产。手术结束后，患者连接静脉自控镇痛（PCIA）泵。

1.4观察指标 术后48 h、72 h记录患者腰痛发生情况。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［9］评价患者腰痛程度：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，不影响生活、工作；4～6分为中度疼痛，对工作及生活产生轻度影响；7～10分为重度疼痛，疼痛较剧烈，不能从事正常工作及生活。

1.5统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s）检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料比较 两组孕妇年龄、身高、体质重、分娩方式、ASA分级等基础资料均无统计学差异（P＞0.05），见表 1。

表1 患者一般资料情况／n±s

表1 患者一般资料情况／n±s

分组 例数 年龄（岁）身高（cm）体重（kg）分娩方式ASA自然分娩 剖宫产分级Ⅰ级 Ⅱ级观察组 112 26.00±2.16 160.71±1.80 59.14±3.53 80 32 95 17对照组 100 25.71±2.63 161.14±2.27 58.29±1.60 69 31 87 13 t／χ2 0.27 -0.55 0.47 0.15 0.21 P 0.80 0.60 0.65 0.70 0.65

2.2术后不同时间段腰痛发生率 术后48 h观察组腰痛18例（16.07%），对照组腰痛36例（36.00%）。术后72 h观察组腰痛10例（8.93%），对照组腰痛21例（21.00%）。术后48 h及72 h，观察组患者腰痛的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术后48 h和72 h患者腰痛发生率／n（%）

2.3术后不同时间段腰痛疼痛程度 术后48 h，观察组术后腰痛18例，其中轻度疼痛12例，中度疼痛6例，重度疼痛0例；对照组术后腰痛36例，其中轻度疼痛12例，中度疼痛17例，重度疼痛7例。术后72 h，观察组观察10例产妇术后腰痛患者，其中轻度疼痛9例，中度疼痛1例，重度疼痛0例；对照组21例，其中轻度9例，中度8例，重度4例。术后48 h及72 h，观察组患者疼痛程度明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 术后48 h和72 h患者疼痛程度评估／n

3 讨论

硬膜外镇痛具有起效快、剂量小、疗效确切、可控性好等优点，已成为我国产科手术麻醉的首选方法。然而，硬膜外麻醉存在许多不良反应，其中腰痛是最主要的不良反应之一［10］。目前认为，术后腰痛是由于在背部硬膜外麻醉中穿刺引起的下背部软组织损伤所致。软组织损伤可引起局部无菌性炎症，如骨膜炎、肌腱炎，或引起脊上韧带和脊间韧带的创伤性水肿［11］。DXMS广泛应用于疼痛的治疗。硬膜外手术后腰痛是其适应证。DXMS对身体的副作用很小，所以不会对患者的生活质量带来不良影响［12］。

本研究结果显示，观察组术后48 h和72 h腰痛的发生率明显低于对照组（P＜0.05），表明术前DXMS可有效降低硬膜外镇痛患者术后腰痛的发生率。在Abd等［13］的研究中，证实DXMS与细胞外受体结合，改变细胞表面分子的排列，导致毛细血管壁通透性降低，从而发挥血管收缩和镇痛作用。Rathmell等［14］的研究报告，在硬膜外手术中，DXMS可通过抑制合成伤口部位来抑制损伤组织周围炎性介质的激活和释放，从而达到抑制脊神经根传导的镇痛效果。Chau等［15］和 Wilson等［16］的研究表明，穿刺次数是影响术后腰痛的直接因素。因此，观察DXMS对不同穿刺次数患者的影响，发现无论是一次穿刺还是多次穿刺，观察组术后腰痛的发生率均显著低于对照组。Sharma等［17］的研究结论显示，DXMS的长期镇痛作用是由于DXMS的半衰期较长以及DXMS在体内的吸收较慢，使得DXMS对穿刺部位具有长期的镇痛作用。

分娩镇痛起源于国外，至今有100多年的历史。在国外，它是一种简单、安全、成熟的技术。在美国的镇痛率超过85%，在英国超过90%［18］。在中国，能够进行分娩镇痛的医院仍然很少，关于分娩镇痛的研究还很少。本研究结果提示，DXMS局部预处理可降低分娩镇痛后腰痛的发生率和腰痛的程度。但本研究的不足之处是样本量较小，有待今后加大样本量作进一步研究。