右美托咪定在老年急性肠梗阻手术麻醉诱导期无正压辅助通气中的应用

宋辉琼 彭晓红 陈 畅

急性肠梗阻是老年人常见的急腹症，手术时患者常胃肠道准备不足，全麻诱导时正压辅助通气可使患者胃内胀气，增加胃内压，使反流误吸发生率增加。患者常伴内环境及循环的改变，同时因其往往合并多种基础疾病，自我代偿能力减退，如何维持麻醉过程中循环稳定，避免心脑血管意外，减少围术期反流误吸、肺部感染等风险，促进患者术后快速康复是麻醉医生关注的问题。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的α2受体激动剂［1］，具有镇静、镇痛、抗交感作用，而对呼吸影响轻的优点。本研究探讨右美托咪定在老年急性肠梗阻手术麻醉诱导期无正压辅助通气中应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择全身麻醉下行剖腹探查手术的老年急性肠梗阻患者60例，男36例、女24例，年龄66～75岁，体质指数（BMI）18～25，ASAⅠ ～Ⅲ级。排除有窦性心动过缓、房室传导阻滞、困难气道、肺功能障碍及其他严重系统疾病的患者。随机分为对照组（C组）、无正压辅助通气组（NM组）和右美托咪定组（Dex＋NM组），每组20例。三组一般资料具有可比性。本研究经武汉市第四医院伦理会批准，患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法 三组患者入室后监测NIBP（自动化无创性测压）、ECG、HR、SpO2、ETCO2、体温。局麻下行桡动脉穿刺置管测压，行动脉血气分析。于麻醉诱导前静脉滴注乳酸林格钠溶液8ml／kg。Dex＋NM组在麻醉诱导前15 min持续静脉泵注右美托咪定0.5 μg／kg，同时将面罩轻放于患者口面部，氧流量为5 L／min。随后常规快速序贯麻醉诱导，咪达唑仑0.03 mg／kg，舒芬太尼 0.4μg／kg，依托咪酯 0.2 mg／kg，罗库溴铵0.9 mg／kg（3ED95），60 s可视喉镜下快速气管插管，整个过程不给予正压辅助通气，仅保证面罩紧贴合于患者口面部。NM组泵注同Dex＋NM组等容量生理盐水，其他同Dex＋NM组。C组在患者意识消失后常规行正压辅助通气，其他同NM组。整个麻醉诱导期如患者出现SpO2＜93%，立即手控辅助呼吸，必要时吸痰。气管插管完成后行纤支镜检查，吸痰，并对气道吸出物进行pH测定，若pH＜4.0，判定为有反流误吸。常规准备血管活性药物，控制血压与心率波动在基础值的正负30%范围内。

1.3检测指标 记录患者入室时（T0）、气管插管成功即刻（T1）、插管后 3 min（T2）时的 PaO2、HR、MAP。采用ELISA法检测T0、T1、T2时外周血肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度。记录患者T0～T2时发生低血压、心动过缓、反流误吸的情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析；正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组不同时点生命指征的比较 与C组比较，NM组T1、T2时HR、MAP差异无统计学意义（P＞0.05）。与NM组比较，Dex＋NM组T1、T2时HR较慢，MAP较低（P＜0.05）。见表1。

表1 三组不同时刻MAP、HR、PaO2的比较/±s

表1 三组不同时刻MAP、HR、PaO2的比较/±s

*与C组比较，P＜0.05

指标 n T0 T1 T 2 MAP（mmHg ）C组 20 87.9±5.6 99.5±6.1 78.1±4.9 NM组 20 88.3±5.3 100.8±6.0 79.7±4.5 Dex＋NM组 20 89.0±5.4 91.1±5.6* 70.5±4.6*HR（bpm）C组 20 92.1±5.3 104.3±5.0 85.3±4.4 NM组 20 90.5±5.5 102.1±5.1 86.1±4.9 Dex＋NM组 20 91.7±5.0 92.3±4.7* 74.7±4.0*PaO2（mmHg）C组 20 72.5±4.2 102.3±4.7 353.0±15.4 NM组 20 74.1±4.5 101.7±4.5 357.0±15.6 Dex＋NM组20 73.1±4.3 99.6±4.6 360.0±14.2

2.2三组不同时点血清E、NE浓度的比较 与C组比较，NM组T1、T2时血清E、NE浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与 NM组比较，Dex＋NM组 T1、T2时血清E、NE浓度较低（P＜0.05）。见表2。

2.3三组不良反应发生情况比较 C组、NM组、Dex＋NM组 T0、T2时发生低血压分别为 4、3、5例，心动过缓分别为0、0、2例，反流误吸分别为5、1、0例。NM组、Dex＋NM组反流误吸发生率低于 C组（P＜0.05）。Dex＋NM组与NM组反流误吸发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。C组5例判定存在反流误吸，其中2例于麻醉诱导期发生SpO2＜93%。NM组1例判定存在反流误吸，未发生SpO2＜93%，而未判定为反流误吸患者中有1例发生SpO2＜93%。Dex＋NM组无反流误吸及SpO2＜93%发生。经手动控制呼吸，纤支镜检查、吸痰，肺泡灌洗等处理均未造成严重的、持续的低氧血症。三组低血压、心动过缓发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组不同时刻血清E、NE浓度的比较/±s

表2 三组不同时刻血清E、NE浓度的比较/±s

*与C组比较，P＜0.05

指标 n T0 T1 T 2 E（pg／ml ）C组 20 135±37 170±41 154±32 NM组 20 138±36 172±40 152±33 Dex＋NM组 20 137±34 147±38*143±30*NE（pg／ml）C组 20 365±40 412±47 398±45 NM组 20 371±42 419±49 401±44 Dex＋NM组 20 368±40 381±42*372±43*

3 讨论

麻醉诱导时，成人在氧浓度为100%、氧流量5 L／min、潮气量呼吸3 min时即可完成有效的氧储备，使机体发生缺氧之前呼吸暂停的临界时间达8.8min［2］。老年患者肺功能改变使氧摄取率下降，氧储备能力降低，需要更长时间预给氧，大于3 min的潮气量呼吸仍可获得满意效果。急性肠梗阻患者因腹胀、腹痛等不适而烦躁不安使患者常不能配合面罩吸入纯氧，不能完成充分的氧储备，本研究麻醉诱导前15 min持续静脉泵注右美托咪定 0.5μg／kg［1，3］，使患者处于镇静状态，同时与脑干蓝斑ɑ2受体结合，抑制疼痛信号向脑传递［4］，使患者镇静的同时部分缓解疼痛而配合面罩吸氧。右美托咪定能产生近似自然睡眠的镇静作用，对呼吸影响轻微。本研究中C组麻醉诱导期常规给予正压辅助通气，其中2例发生低氧血症，行纤支镜检查并对气道吸出物进行pH测定，发现少量胃内容物，推测SpO2下降可能与胃内容物反流误吸有关。NM组1例发生低氧血症，纤支镜检查及pH测定，未发现明显胃内容物，可能与患者烦躁不安没能配合完成面罩吸氧有关。Dex＋NM组未出现低氧血症，顺利完成气管插管，且各时点PaO2与其它组比较无统计学差异（P＞0.05），这对老年患者安全性有着重要意义。

机体在应激状态下，血E、NE水平升高，使机体循环发生剧烈波动。急性肠梗阻患者常伴循环的不稳定，应激状态下对循环改变的代偿能力减退，全麻气管插管强烈刺激可导致血压、心率波动，进而导致严重并发症。研究表明，静脉泵注右美托咪定有助于减轻老年高血压患者气管插管应激反应，明显降低刺激导致的心率增快和血压升高［5，6］。本研究中Dex＋NM组在气管插管时E、NE水平较其他两组低，循环波动更小。但有研究指出，超高龄老年患者在给予负荷剂量的右美托咪定时，发生低血压和心动过缓的可能性较大［7］。Dex＋NM组给予诱导剂量的麻醉药物后，5例发生低血压，2例出现心动过缓，与其它组比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与右美托咪定预处理后麻醉诱导时药物未恰当减量、患者本身病情的严重程度有关，甚至对于老年患者右美托咪定泵注剂量可进一步研究。

老年急性肠梗阻患者术后并发症发生率较高，而围术期胃内容物反流误吸则可造成严重的吸入性肺损伤，其中ARDS发病率可达10%～30%，病死率高达50%以上［8］。虽然术前常规放置胃管，但依然不能完全排空胃内容物，甚至存在使食管下段开放增加胃内容物反流的风险［2］。右美托咪定预处理可产生明显的镇静作用，缩短麻醉诱导时间，同时联合麻醉诱导期无正压辅助通气，可减轻胃内积气、减少反流误吸的发生。本研究将气道吸出物pH＜4判定为存在反流误吸［9］。结果显示，NM组较C组气管插管时反流误吸发生率低，表明麻醉诱导期无正压辅助通气可明显减少患者反流误吸。Dex＋NM组与NM组反流误吸发生率无明显差异，可能与本研究并未因为右美托咪定预处理更早一步控制气道，而是统一给予3ED95剂量的罗库溴铵60s快速气管插管有关。这对老年患者的预后有重要意义。

综上所述，右美托咪定联合无正压辅助通气在老年急性肠梗阻手术麻醉诱导时，可增加患者配合度、减轻气管插管时血流动力学的波动、降低麻醉诱导期反流误吸风险，且不增加麻醉诱导期低氧血症的发生率，不仅可安全用于老年急性肠梗阻手术患者，而且通过减少围术期并发症，促进患者术后快速康复。