基于计划行为理论的中青年肥胖性非酒精性脂肪性肝病患者中医健康管理行为意向的结构方程模型分析

高小莲，郑文清，肖明中，陶军秀，曾聃，艾亚婷

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一类包含单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎等疾病的临床病理综合征［1］。NAFLD被认为是一种新兴的流行病，NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因［2］。在我国，由于生活习惯与饮食结构的改变，发病率逐年上升且呈现低龄化发病趋势［3］。该病可进一步进展为肝硬化甚至肝功能衰竭和肝癌，威胁人类健康，增加家庭和社会疾病负担［4］。目前研究认为NAFLD与肥胖及其代谢后果密切相关，肥胖，特别是内脏脂肪组织（VAT）和皮下脂肪组织（SAT）水平，在中青年人群肝脏脂肪积累中起着至关重要的作用［5］。循证医学已经证明了NAFLD健康管理的好处，改变生活方式［6］、控制体质量［7］，可控制NAFLD的发生和发展。慢性病需要加强健康管理已经成为全球共识，各国均在探索适合本国国情的慢性病健康管理模式。在中医“治未病”工程纳入了国家医疗卫生发展总战略的背景下，结合中医治疗慢性病的优势，各地中医院将中医“治未病”理论与现代健康管理理念融合，逐步形成了慢性病的中医健康管理模式。根据湖北省中医药研究所NAFLD中医健康管理实践分析，效果不尽如人意，存在积极性不高［8］、依从性较差［9］、中医资源利用率较低［10］等问题。健康管理的主体是患者，了解患者的内心很重要，而结合社会行为理论进行患者的疾病意识和中医健康管理认知研究尚不多见。本研究以计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）为基础，建立中青年肥胖性NAFLD患者中医健康管理行为意向的结构方程模型，探索中青年肥胖性NAFLD患者参与中医健康管理的影响因素，为优化NAFLD中医健康管理模式提供参考依据。

AJZEN［11］于1985年提出了TPB（见图1），广受社会行为研究者们的青睐。TPB认为个体行为意愿是影响行为最直接的因素，行为意愿主要由行为态度、主观规范和感知行为控制3个变量决定。行为态度、主观规范和感知行为控制这3个变量均受突显信念的影响。决定态度的是个体对执行行为后可能产生结果的信念；决定主观规范的是个体感应到重要他人或者团体对是否应该执行某特定行为的期望，即规范信念；决定感知行为控制的是个体感知到的可能促进或者阻碍执行实际行为的因素，即控制信念。根据TPB，个体的行为态度、主观规范越积极、感知行为控制越强，则执行某种行为的意向越强，而这种意向越强，则越可能最终执行某种行为［12］。本研究基于TPB进行变量的选取和结构方程模型的建构。

图1 计划行为理论概念图［11］Figure 1 Theory of planned behavior conceptual graphs

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年10—12月在湖北省中医院肝病研究型门诊进行体检并被纳入肝病研究型门诊超重/肥胖人群生物样本库建档的志愿者。纳入标准：（1）长期居住在武汉市的居民；（2）年龄20～59岁；（3）体质指数（BMI）≥24.0 kg/m2；（4）体检报告符合《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》［13］中的NAFLD诊断标准；（5）无重大疾病史；（6）无特殊用药史；（7）无认知障碍；（8）自愿签署样本捐献知情同意书。本样本库共计建档1 451例志愿者，男597例，女854例；年龄20～59岁。本研究严格遵循知情、自愿、无伤的伦理原则，本研究已获得湖北省中医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用深度访谈和文献法收集问卷指标池，通过专家咨询和课题组多轮修订后形成初始问卷。问卷条目来自两方面：一是借鉴慢性病资源调查表［14］、一般自我效能量表［15］、身体健康感知量表［16］的条目；二是在TPB指导下，对10例患者进行深度访谈，收集、分析访谈原始资料，归纳出条目。经预调查后反复修正调整，形成了正式问卷《中青年肥胖性非酒精性脂肪性肝病患者中医健康管理行为意向调查表》。问卷包含两个部分，第一部分是一般资料调查，第二部分是中医健康管理行为意向调查，包含65个测试项，测试项采用Likert-type 5点计分法，依次为1=非常赞同，2=赞同，3=不确定，4=不赞同，5=非常不赞同。

1.2.2 调查 按照便利取样的原则。对超重/肥胖人群生物样本库建档的志愿者在进行随访管理时发放正式问卷，截至2018年10月已经发放调查问卷552份，收回552份。

1.3 统计学方法 数据录入采用EpiData 3.0软件，双人录入并进行一致性核查，排除人为录入的错误。一致性检查完成之后，运用SPSS 20.0统计学软件对问卷中一些答案的逻辑关系进行复查，找出回答质量较低的问卷，予以剔除，最终共获取432份有效问卷，有效回收率为78.26%。首先进行缺失值分析，单变量统计量使用由指示变量形成的分组进行的T检验，忽略缺失值占总个案数的比例〈5%的变量，估计勾选EM和回归。然后采用序列均值方法，进行缺失值替换。采用描述性统计分析、内部一致性信度检验、探索性因子分析（exploratory factor analysis，EFA）与验证性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）进行数据分析。问卷的内部一致性采用Cronbach'sα系数进行信度评定，本研究中Cronbach'sα系数≥0.600才能接受。模型初始构建采用EFA，用KMO检验和Bartlett's球形检验分析变量之间的相关性，主成分分析法提取公因子，运用Kaiser标准化的正交旋转法进行旋转，使得公因子的涵义更加容易表征。CFA对模型的信效度和稳定性进行评价，路径系数/载荷系数的显著性评价量表的建构信度，结构效度指标有比较拟合指数（CFI）、本特勒-波内特规范拟合指数（NFI）、Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index，TLI）、拟合优度指数（GFI）、近似均方根残差（RMSEA），假设检验用于相关性的评价。将全部样本（n=432）随机等分为A、B部分，每部分样本量n=216，A部分用于EFA，B部分用于CFA。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征 432例中青年肥胖性NAFLD患者中，男238例（55.09%），女194例（44.91%）；年龄20～59岁，≤35岁33例（7.64%），36～40岁51例（11.81%），41～45岁82例（18.98%），46～50岁 89例（20.60%），51～55岁 104例（24.07%），56～59岁73例（16.90%）；文化程度：初中及以下23例（5.32%），高中/中专58例（13.43%），专科及以上351例（81.25%）；职业：体力劳动者27例（6.25%），非体力劳动者405例（93.75%）；月收入：≤4 000元76例（17.59%），4 001～5 000元159例（36.81%），≥5 001元197例（45.60%）；社会保险类型：城镇居民基本医疗保险187例（43.28%），职工基本医疗保险206例（47.69%），新型农村合作医疗保险25例（5.79%），其他14例（3.24%）；NAFLD认知：正确认知77例（17.83%），不当认知355例（82.17%）；有中医经历：男55例（23.11%），女67例（34.54%）；中医健康管理知晓率：男38例（15.97%），女6例（28.87%）。

2.2 信度检验 量表Cronbach'sα系数为0.808。

2.3 EFA

2.3.1 KMO检验和Bartlett's球形检验 KMO为0.772，Bartlett's球形检验的χ2值为10 204.975，df为2 016，P＜0.001，差异有统计学意义，说明变量之间并非相互独立，取值有关系，适合做因子分析。

2.3.2 主成分分析 采用主成分分析法提取公因子，选择特征值≥1.000的因子。经方差最大正交旋转法进行因子旋转后，因子载荷≥0.600的选取原则，提取公因子最相关的指标。经过3轮因子分析后得到14个公因子，累积方差贡献率为78.006%，表明14个公因子可以代表样本数据78.006%的信息（见表1）。因子提取碎石图见图2。

2.3.3 旋转成分矩阵和内部一致性信度检验 运用Kaiser标准化的正交旋转法进行旋转，旋转在50次迭代后收敛。对14个公因子进行Cronbach'sα系数评定，删除Cronbach'sα系数〈0.600的7个公因子，最终获得29个条目7个公因子。旋转成分矩阵后的Cronbach'sα系数及因子载荷见表2。公因子命名：F1为主观规范，F2为自我效能，F3为负性态度，F4为身体健康感知，F5为感知行为控制，F6为中医健康管理意向，F7为实际行为。

2.4 CFA 在EFA结果的基础上，将B样本运用AMOS 21.0软件建立TPB结构方程模型，对假设模型进行CFA。中青年肥胖性NAFLD患者中医健康管理意愿的影响因素TPB结构方程模型见图3。

图2 碎石图Figure 2 Scree plot

2.4.1 参数估计结果显著性 参数估计结果见表3，所有参数值达到显著，表明各变量能够区别不同调查者的反应程度，在调查中有意义。

2.4.2 结构效度 初始CFA模型的χ2=2 313.847，df=656，CFI=0.664，NFI=0.592，TLI=0.620，GFI=0.670，χ2/df=3.527，RMSEA=0.111，拟合效果不理想，通过删除未达到显著性水平的影响路径进行模型修正，调整后CFA模型的χ2=2 063.437，df=847，CFI=0.949，NFI=0.977，TLI=0.932，GFI=0.868，χ2/df=2.436，RMSEA=0.065，除GFI略低，其他指标均符合建议标准。

图3 中青年肥胖性NAFLD患者中医健康管理意愿的影响因素TPB结构方程模型Figure 3 TPB-based SEM of intention for young and middle-aged patients with obesity-related NAFLD participating in TCM health management

表1 因子分析解释的总方差Table 1 Factor analysis to explain the total variance

2.4.3 假设检验 从行为意向的视角，主观规范、感知行为控制与中医健康管理意向具有正相关性（路径系数分别为0.144、0.098，P＜0.001），负性态度、身体健康感知与中医健康管理意向具有负相关性（路径系数分别为-0.097、-0.168，P＜0.001），自我效能与中医健康管理意向不具有相关性（路径系数为-0.023，P=0.471）；从实际行为的角度，主观规范、自我效能、身体健康感知与实际行为不具有相关性（路径系数分别为-0.038、0、0.095，P值分别为0.457、0.991、0.083），感知行为控制与实际行为具有正相关性（路径系数为0.093，P＜0.001），负性态度与实际行为具有负相关性（路径系数为-0.110，P＜0.001）；从中医健康管理意向与实际行为的相互关系来看，中医健康管理意向与实际行为不具有相关性（路径系数为-0.091，P=0.074，见表4）。

表2 旋转成分矩阵后的Cronbach'sα系数及因子载荷Table 2 Factor loading and Cronbach's alpha coefficient

3 讨论

3.1 结构方程模型分析 本研究对湖北省中医院肝病研究型门诊超重/肥胖人群生物样本库的志愿者进行问卷调查，构建了一套中青年肥胖性NAFLD患者参与中医健康管理意愿的测量模型与测量工具。EFA在65个测量指标体系中找出主观规范、自我效能、负性态度、身体健康感知、感知行为控制、中医健康管理意向及实际行为7个潜在因子；CFA验证了上述7个潜在因子的相互关系，结构方程模型拟合评价良好（χ2/df=2.436，RMSEA=0.065，CFI=0.949，NFI=0.977，TLI=0.932）。说明基于TPB的模型构建适用于解释中青年肥胖性NAFLD患者的中医健康管理意愿，可以按照上述7个维度进行中青年肥胖性NAFLD患者中医健康管理模式的研究，提高患者健康干预的依从性。

3.2 假设检验结果分析

3.2.1 主观规范对中医健康管理意向的影响 本研究CFA显示，主观规范与中医健康管理意向具有正相关性，表明主观规范对中医健康管理意向具有直接正向影响，重要的人或群体（专家、亲人、朋友）对中青年肥胖性NAFLD患者参与中医健康管理意向具有直接促进作用，患者从重要人物或群体获得的鼓励和引导越多，其参与中医健康管理的意愿就越强。这提示，建立医护、患者、亲友三方合作的健康管理模式更有利于中医健康管理的顺利开展。尤其要注意医务人员对NAFLD的态度和行为具有不可忽视的导向作用。实际工作中，因为NAFLD是新兴流行病，医务人员对该病的认识非常片面，存在NAFLD认知度低［17］，低估该病在人群中的患病率［18］，忽略患者潜在的危险因素［19］，对患者做出不恰当的筛查［20］，当前诊疗与《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》标准差距较大［21］等问题。鉴于此，当务之急还需加强医务人员NAFLD综合管理培训，提高医务人员NAFLD知识水平。

表3 参数估计结果Table 3 Parameter estimation results

表4 假设检验结果Table 4 Hypothesis test results

3.2.2 负性态度对中医健康管理意向的影响 态度信念是执行某种行为的原因，会直接影响行为。本研究中，中青年肥胖性NAFLD患者对中医和NAFLD的负性态度（即消极评价）对意向的形成有直接影响。患者消极态度的根源在于对NAFLD缺乏认识。本研究显示，患者对NAFLD正确认知比例仅占17.83%，而不当认知比例占82.17%。普通人群认为NAFLD是“城市化”生活方式中的一种自然现象，而不是需要特殊治疗或管理的严重疾病［22］。各地学者的调查报道显示，尽管脂肪肝发病已渐趋年轻化，但30～40岁的患者中对该病危害的错误认知率居高不下；在发现患有脂肪肝时，只有少数人会到医院进一步就诊；健康体检人群会主动实施相关预防措施的比例极低［23-26］。对NAFLD的不当认知会影响患者参与中医健康管理的意愿，因此亟待普及NAFLD的基本知识，促使患者树立正确的疾病认知和健康管理态度。

缺乏中医经历、不知晓中医健康管理形式、中医监管不到位的现状可能是患者持消极态度的原因。本研究中，有中医经历的比例较低（男性占23.11%，女性占34.54%），对中医健康管理知晓率极低（男性占15.97%，女性占28.87%）。也有文献证实，在民众对中医药知识普遍认知不足的前提下，农民、低收入者、低教育程度者的认知水平更为有限［27］；即使是对健康管理认知及需求度较高体检人群，对中医健康管理服务项目的了解也较为片面［28］；劣质中医产品和假借中医名号行骗是影响消费者中医消费行为的主要原因之一，导致民众对中医消费持反感态度［10］。

因此，若要建立起中青年肥胖性NAFLD患者对中医健康管理的信心，除了不断规范中医市场，优化中医健康管理策略、提升中医健康管理效果，还应根据中青年人群的特点，结合互联网途径，加强正确的中医信息输出，开展多种形式的宣传和体验，帮助人群辨识中医，提高人群对中医健康管理形式的知晓率。

3.2.3 感知行为控制、自我效能对中医健康管理意向的影响本研究假设检验结果显示，感知行为控制与中医健康管理意向和行为均具有正相关；而自我效能与中医健康管理意向、行为均不具有相关性。这说明感知行为控制对中医健康管理意向有直接影响，对实际行为有直接和间接两种效应，而自我效能与中医健康管理意向和实际行为之间的关系很弱或不显著。

在感知行为控制维度中，决定控制力的信念具有突显性。本研究中，决定控制力的信念是指促进或阻碍执行中医健康管理行为的因素，如“进行中医健康管理需要有良好的中医资源”“进行中医健康管理需要时间灵活和经济宽裕”以及这些因素的影响力，如“若环境周围有简便易行的中医资源会激发中医健康管理的可能性”“医疗保险报销比例提高有助于提高中医健康管理的参与度”。患者传递的这些信息说明，在搭建中医健康管理框架时，应加强良好的中医资源（包括人力、技术、设备、环境等）及资源的可及性和可行性的建设。尽管此次研究显示自我效能与中医健康管理意向和实际行为之间的关系不显著，但基于文献证实自我效能是行为的重要预测因子。故而，具体的中医健康管理实践不能忽视患者的自我效能，应注重培养患者的能力信念，帮助其克服畏难和自恃心理。

3.2.4 身体健康感知对中医健康管理意向的影响 前人的研究表明，慢性病患者对自我健康状况的主观感知和评价在很大程度上决定了其执行健康行为的状态［29］。本研究显示，身体健康感知与中医健康管理意向具有负相关性，也就是说，中青年肥胖性NAFLD患者感知到的健康状况越好，其参与中医健康管理的意向越低；中青年肥胖性NAFLD患者感知到的健康状况越差，其参与中医健康管理的意向越强。显然，身体健康感知可显著影响患者的就医决策和健康管理的依从性。研究表明，“健康乐观主义者”对自己的身体健康感知水平比其实际健康状况好，而“悲观健康主义者”对自己的健康评估比其实际健康状况差［30］；“健康乐观主义者”对自己的健康感知有更多的控制感，对自己的健康问题也能通过锻炼和合理饮食进行更好的自我管理［31］。由此可知，身体健康感知将最终影响慢性病患者的健康结局。在中医健康管理进一步研究过程，还应注重探索NAFLD患者的人格特征和心理健康水平，制定个性化的健康管理内容，提高依从性及改善预后。

3.2.5 中医健康管理意向与行为之间的中介变量 本研究显示，中医健康管理意向与实际行为不具有相关性。这表明中医健康管理意向转化为实际行为还存在距离，中医健康管理意向与实际行为之间的关系研究还有待于完善，还要继续寻找意向与行为之间的可能存在其他重要的变量。GOLLWITZER［32］认为，行为发生之前有两个阶段，首先是运筹阶段，个体会推论自己的行为目标，此时形成的意向称之为目标意向（goal intention），然后是执行阶段，个体将根据形成的目标意向决定何时、何地、怎样执行计划，即执行意向（implementation intention）。执行意向是目标意向与行为之间的中介变量。这一假设得到了一定程度的研究支持［33］，但关于该假设的验证性研究较少。在本项目未来的研究中，可以依据此假设，挖掘目标意向和执行意向的影响因素，以进一步合理预测中医健康管理意向与行为之间的关系。

综上所述，基于TPB的模型适用于解释中青年肥胖性NAFLD患者的中医健康管理意愿。EFA在65个测量指标体系中找出主观规范、自我效能、负性态度、身体健康感知、感知行为控制、中医健康管理意向及实际行为7个潜在因子；CFA验证了上述7个潜在因子的相互关系，结构方程模型拟合评价良好。假设检验证实，主观规范对中医健康管理意向具有直接的正向影响。中青年肥胖性NAFLD患者负性态度对中医健康管理意向和行为有直接的负向影响。感知行为控制对中医健康管理意向有直接影响，对行为有直接和间接两种效应，而自我效能与中医健康管理意向和行为之间的关系很弱或不显著。身体健康感知与中医健康管理意向具有负相关性，中青年肥胖性NAFLD患者感知到的健康状况越好，其参与中医健康管理的意向越低。中医健康管理意向与行为不具有相关性，表明中医健康管理意向与实际行为的发生还存在距离，关于中医健康管理意向与行为之间的关系研究还有待于完善。本研究建议：一是优化中医药资源，保证中医药资源的质量、可得性和可行性。其次，无论是在未来还是现在，中医药信息标准化始终是中医药管理的关键。第三，当务之急还要通过互联网加强对脂肪肝知识的宣传，提高人们对该病的认识。最后，进一步分析患者的性格特征和行为模式，有利于制定个性化的中医健康管理计划。

3.3 研究的局限性 本研究尚存在以下局限性：（1）样本的代表性还需要扩展。调查对象仅为中青年肥胖性NAFLD患者，调查地点主要集中在一家三级甲等中医医院肝病研究型门诊，人群的广度和调查的深度有限，影响了研究论证的全面性；（2）本次实证调研只采用了截面数据，变量间因果关系的检验受到局限，不利于研究结论的推广；（3）行为意向对行为的影响作用未得到验证，与TPB存在冲突，可能是由于所选择的测量条目代表性不足，或是意向与行为之间还隐含其他重要的变量，未来的研究将继续验证这一结论。以上局限为未来更深入的研究提供了思路。关于中医健康管理这一主题，未来的研究更要关注中医文化、中医体验、患者人格特征等因素的影响。

作者贡献：高小莲进行文章的构思与设计，进行结果的分析与解释，撰写论文；陶军秀、艾亚婷进行数据收集与整理；曾聃进行统计学处理；郑文清负责文章的质量控制及审校；肖明中对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。