经耳内镜慢性化脓性中耳炎手术中上鼓室隔分区比较研究

刘静 蔡鑫章 冯永 贺楚峰 梅凌云

中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科

慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科常见的慢性感染性疾病之一。在不同类型的中耳炎中，中耳腔不同区域的病理改变具有较大的差异，这种差别在慢性化脓性中耳炎的表现更为明显，因此有人提出了中耳分区的理念。即中耳腔在功能、形态和解剖上由截然不同的两部分组成：一个是位于后上的上鼓室和乳突，一个是位于前下的鼓室腔，二者的解剖分隔就是上鼓室隔[1]。上鼓室隔是由三个锤骨韧带皱襞（前，外，后）、砧骨后韧带皱襞和两个单纯皱襞（鼓膜张肌皱襞和锤砧外侧皱襞）以及锤骨和砧骨一起组成的[2]。上鼓室隔这个概念最早是1946 年Chatellier 和Lemoine 最先提出，即所有的上鼓室空间均是通过砧骨后韧带的内侧部和鼓膜张肌之间的“大鼓峡”实现通气的[2]。采用常规的显微镜手术不容易体会到这一点且难以观察清楚上鼓室隔的解剖结构。

为了研究以上鼓室隔为界的中耳分区方法对耳内镜下慢性化脓性中耳炎手术的指导意义，我们从CT、手术、及病理上对慢性化脓性中耳炎的前下部分和后上部分的病变特点进行分析，从而探讨这种分区方式对耳内镜手术的指导意义。

1 对象和方法

1.1 对象

共收集我科2017 年1 月至2017 年6 月于我科就诊的慢性中耳炎的患者69名，69耳，所有的患者均根据2012 年版中耳炎分型及诊断标准纳入。HRCT 显示中耳有阴影组的病人共46 耳，年龄18-69 岁，平均年龄40.88±14.82 岁，病程2-40 年。HRCT 显示中耳无阴影组的病人共23 耳，年龄16-57 岁，平均年龄39.11±14.12 岁，病程1-36 年。本研究通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会审批通过，伦理批件号：201612701。

1.2 方法

所有的患者均由同一医生在耳内镜下手术。根据患者术前颞骨HRCT 中中耳腔的病变情况将所有的患者分为中耳腔有阴影组和无阴影组。所有的患者均进行纯音测听、声导抗、颞骨HRCT 检查。术中对术区的病变进行观察统计和实时评估，同时于前下部分（前鼓室、后鼓室）和后上部分（上鼓室、鼓窦区）分别取0.2×0.2cm2的粘膜标本（除外肉芽、钙化灶和纤维组织）。术后半年门诊复查纯音测听。

术后所有的标本均进行冰冻切片SP染色。经OTC胶包埋，冰冻切片6μm，晾干、固定、脱水、孵育、显色、苏木精-伊红染色、封片、显微镜观察，实验使用购自上海国药生物的兔抗人SP多克隆抗体。

结果判断方法：阳性染色为黄色或棕黄色（深的可至褐色）染色；根据SP染色的强弱将标本分成“+”“++”“+++”“++++”四级。正常中耳粘膜的阴性对照呈淡黄色，为弱阳性，用“+”表示。分级越高，表示染色越重，SP表达越强。

1.3 统计学处理

所有数据均录入至excel软件中，采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。采用独立样本t 检验、卡方检验等检验方法。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间年龄的比较

统计结果显示有阴影组和无阴影组两组之间年龄无显著统计学差异（t=2.012,P＞0.05）。排除了年龄对于统计结果的影响。

2.2 两组患者术前术后纯音测听气骨导差的比较

有阴影组和无阴影组术前气骨导差平均值（500Hz,1KHz，2KHz和4KHz）为31.94dBHL和27.03dB HL。有显著性差异（t=-1.899,P＜0.05）。两组术后半年气骨导差分别为16.56dB和18.18dB，无显著性差别（t=-1.005,P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术前纯音测听气骨导差的比较Table 1 Comparison of preoperative air-bone gap between the two groups

2.3 颞骨HRCT中耳不同分区的阴影统计

69 耳慢性化脓性中耳炎颞骨HRCT 显示中耳腔有阴影组共46 耳（66.7%），无阴影组共23 耳（33.3%）。其中有阴影组前下部分、后上部分的病变阴影的发生率分别为8/46（17%）和46/46（100%）。

2.4 有阴影组中耳不同分区病变CT值测量

前下部分的CT平均值为60.76±13.53HU，后下部分的CT值平均为54.67±51.20HU。两部分CT值无明显差异性（表2）。

表2 前下和后上CT值的比较Table 2 Comparison of CT values of anterior inferior and posterior superior

2.5 耳内镜手术下两组患耳手术方式及不同分区病变统计

2.5.1 手术方式统计

两组病人的手术方式统计结果如下（表3）：有阴影组行I型鼓室成形术的有5耳（10.8%），II型39耳（84%.8），III型2耳（4.4%）；无阴影组行I型鼓室成形术16 耳（69.6%），II 型鼓室成形术7 耳(30.4%)。经卡方检验两组的手术方式具有统计学差异(c2=23.776，P＜0.05)。中耳腔有阴影组89.2%的病人都伴随听骨链的病变，需要重建听骨链。

表3 手术方式统计（n=69）Table 3 Statistics on surgical procedures

2.5.2 耳内镜手术下两组患耳前下和后上部分病变统计

慢性化脓性中耳炎的病变主要以硬化灶和肉芽组织为主，少部分患者伴有上鼓室的积液（表4）。经卡方检验，有阴影组后上部分肉芽组织、硬化症和液体出现的概率均较前下部分高，两者比较具有统计学差异。无阴影组前下和后上部分各种病变出现频率均较小，主要以硬化灶为主。

2.5.3 术中观察与颞骨HRCT的病变发生率比较（表5）

69 例患者，慢性化脓性中耳炎CT 有阴影组观察前下和后上区域的阴影分别为8例和46例，而手术中发现前下部分和后上部分病变分别为17例和51 例。使用配对样本卡方检验，没有明显的差异性。HRCT 未发现中耳无阴影组术中仍观察到少量的硬化灶及肉芽组织。

2.6 HRCT 有阴影组前下部分和后上部分SP 表达量的差别

HRCT 有阴影组手术中完整收集21 对粘膜标本。光镜下分别对HRCT有阴影组前下部分和后上部分免疫组化的粘膜组织进行切片观察。前下部分组明显病变较轻，以“+”和“++”为主，染色的程度可见明显的差异(表6)。采用Ridit检验分析有阴影组前下部分和后上部分的显色差异性，后上部分SP表达量明显高于前下部分（Z=-3.553,P＜0.05）。后上部分的炎症反应明显高于前下部分(图1)。

图1 A、B均表示前下部分SP染色程度，A表示“+”，B表示“++”，C/D表示后上部分染色程度，C、D均表示“++++”。Fig.1 A and B represent the staining degree of SP in the anterior inferior part,A represents“+”, B represents“++”, C/D represents the staining degree of the posterior superior part,C and D represent“++++”.

3 讨论

中耳炎最早的分区概念始于100多年前，有学者根据鼓膜穿孔的位置与临床表现将中耳炎分为咽鼓管-鼓室型和上鼓室-鼓窦型[3]。国内张全安等建议分区：咽鼓管区、前半后下中鼓室区、听骨链区、鼓窦乳突区，并对不同分区的粘膜分别进行了CT、手术和解剖上的研究，都证实根据病理改变的程度排序，咽鼓管区的病理改变＜前半后下中鼓室区＜鼓窦乳突区＜听骨链区[4]。90年代以来，内窥镜开始用于耳科手术，在中耳解剖和生理上有着重大的意义，并且在随后的15年逐渐发展起来[5]。Tarabichi M于2000年报道了耳内镜下鼓室成型手术[6]，发现相比于传统的显微镜手术，耳内镜手术具有一些优势，比如能够提供良好的手术视野。近年来随着耳内镜技术的发展，耳内镜手术开始逐渐发展起来，并从单纯的鼓室成形术扩展到了鼓窦、乳突、内耳和侧颅底手术[7]。近年来，国内学者更是将耳内镜手术进行了分类，以促进耳内镜技术的良性发展和细化开展耳内镜技术的要求[8]。

在耳内镜下中耳炎手术中，上鼓室隔是非常重要的解剖标志。上鼓室隔以及鼔峡的结构在内镜下可以清楚地观察到。上鼓室隔的存在把中耳分为前下和后上空间。前下空间对应中耳腔（中鼓室、前鼓室、下鼓室和后鼓室），而后上空间对应上鼓室、鼓窦和乳突气房。Aimi K等发现听骨链周围粘膜皱壁呈分隔的解剖学特点，渗出液不易排出，这可能也是听骨链区病变严重的原因之一[9]。我们的研究也发现无论是慢性化脓性中耳炎还是中耳胆脂瘤的患者，后上部分肉芽组织、硬化症和液体出现的概率均较前下部分高，主要的病变集中在上鼓室。我们从后面的病理上也验证了这一点。

表4 不同分区病变统计Table 4 Lesions of the two groups in two parts of the Ear

表5 术中观察与颞骨HRCT的病变发生率Table 5 The incidence of lesions in HRCT and operation

表6 HRCT有阴影组前下部分和后上部分SP表达量(n=21)Table 6 SP expression quantity between A and P in the shadow group(n=21)

颞骨HRCT 对于耳内镜中耳手术方式的选择至关重要。我们的研究虽发现前下部分和后上部分的病变类型相差较大，但是CT 值却没有显著差异性。CT值的测量对于病变的诊断和鉴别诊断具有一定的意义，但是意义不大。20%-70%的患者很难将胆脂瘤与炎性组织、肉芽组织或者黏蛋白积液相鉴别[10-14]。有学者曾报导，在24 例术前CT 扫描显示的上鼓室、鼓窦和乳突气房有阴影的患者中，有18 例病人完全可以通过耳内镜来进行病变的切除[15]。乳突区的阴影大部分是因为患者鼔峡的阻塞引起的炎症反应。但前下部分的阴影和后上部分的阴影发生率具有显著性差异。同时中耳腔有阴影组89.2%的病人都伴随听骨链的病变，需要重建听骨链，无阴影组69.6%的病人不需要行听骨链重建。

根据我们的实验结果，前下部分区域的粘膜SP的表达量明显少于后上部分区域。除了解剖上的差异，中耳腔被上鼓室隔所划分的两个区域在组织学上也存在差异。这种差异性我们认为对于中耳不同区域炎症的不同表现具有重要的意义。一旦中耳收到炎症侵犯，鼔峡通气受阻，上鼓室隔以上的中耳后上区域容易发生炎症潴留，并逐渐形成积液肉芽、硬化灶等病变。中耳受到炎症累及同时能迅速激活机体的免疫反应。富含SP的神经纤维在释放SP的时候通常是由于中耳细菌感染的刺激[15]。另外，SP 还能导致骨质吸收，重塑中耳乳突腔的骨性结构[17-18]。RameshwarP 等对SP 的体外实验表明，SP 和IL-1 在体外能显著促进成纤维细胞的增殖，并且呈现剂量依赖性[19]。孙斌等对50例中耳肉芽组织和20例中耳纤维组织中SP的表达研究表示：肉芽组织中SP含量明显高于纤维组织，而且中耳病变越重，SP 表达越强[20]。SP 的表达强弱代表各区域的炎症反应的强弱。这种差异性也反映了慢性化脓中耳炎的解剖和组织学上不同区域的差异性。而这种差异性与我们所研究的以上鼓室隔为界的中耳分区理念具有高度的一致性。

中耳前下部分和后上部分这两个分区无论是在CT、手术发现还是病理都表现出了显著的差异性，这也和我们所研究的以上鼓室隔为分区的理念一致。上鼓室隔是耳内镜解剖理念中最重要的结构之一，也是上鼓室型胆脂瘤和鼓膜内陷的解剖基础，研究以上鼓室隔为界的中耳分区理论可以加深耳科医生在内窥镜手术上的认识，为耳内镜分区诊治理念提供进一步的理论支持。