中医学开展PBL整合教学的思考

庄子荀 段新芬 伍志勇 孙海涛 黄 泳

南方医科大学中医药学院，广东省广州市 510515

广东省第二批中医临床优秀人才研修项目 粤中医办(2017-267)；广东省质量工程项目(C1033550，C1034458)；南方医科大学高水平大学—创新人才培养项目(2017JG03)。通讯作者：黄泳

PBL(Problem-based learning)是以问题为导向、注重提升学生自我解决问题能力的教学方法。相比于传统以理论教授、学生被动掌握知识、被动思考的教学模式，PBL在中医学的教学中发挥不可替代的优势作用[1]。与其他专业相比，中医学更需要提升中国传统医学所强调的思辨能力及中西医知识的贯通，中医学的学生群体除了掌握扎实的理论知识、夯实基本功以外，更需要提升临床思维和综合实践能力。PBL整合教学模式的设想，正是建立在学生已掌握理论基础的前提下，整合教学资源，以具体问题为导向，引导学生自主发现问题、解决问题，促进临床思维模式的建立和专业素养的提升，为临床实践打下坚实基础，实现将课堂教学与临床实际高效衔接，培养社会所需高素质中医学人才[2]。

中医学PBL整合教学，应该涵盖基础课程和临床课程，综合前3个学年的知识和技能，涉及中医学和西医学的各项教学内容。笔者就中医学PBL整合教学设计与实践，思考如下。

1 中医学PBL整合课程教学组织

基于重视临床思维能力和操作技能的教学要求，整合教学资源，实现从基础到临床、从中医到西医知识运用的熟练掌握，以便学生最大程度巩固所学、检验效果、查缺补漏的同时，构建起基本的临床思维模式。

1.1 授课内容 课程的设定区别于单门学科知识的教授，要求涵盖从基础到临床，截止到开课为止学生已学知识的大整合。以1个案例的讨论来组织教学，每个案例计为1个单元，每个单元分为4次开展：

1.1.1 病案导入：还原临床，以故事讲述的方式将病案引入给学生，增强真实感和趣味性，由学生在情景中寻找关键信息，提升对病案中关键信息的捕捉能力。病例的整理、归纳来自学生的提炼，要求形成对病人的第一手病史资料的采集和初步诊断思路。

1.1.2 完善诊断：进一步给出病例的临床信息，包括相关症状和体征、初步的检查结果等。学生就病案整理过程中产生的疑问和已有的判断进行讨论交流，解释症状产生的机制，复习疾病发生发展的相关知识，初步做出诊断、鉴别诊断等。尝试回答目前提出的问题，根据问题讨论确定进一步的诊断和进一步的中西医检查，在此过程中可能还有新问题的产生，也一一尝试解决和回答。

1.1.3 初步治疗：在完成初步诊断的基础上，再进行后续治疗。给出患者治疗经过、病情变化、治疗反馈等信息。以学生为主体，由学生组织讨论是否补充相关中西医检查、审核拟定治疗方案、从治疗反馈中印证诊断思路、从临床变化中思考可能的变数，同时，分析治疗的步骤及安排、复习相关药理知识、复习疾病临床路径、系统回顾中药方剂、经络腧穴、针灸推拿等相关知识和技能。

1.1.4 治疗管理：给出治疗过程和治疗结果，设置治疗过程中患者的管理问题，引出相关的康复、预防、保健、养生等需求，关注医患交流、有效沟通、医学伦理等方面的可能问题，学习心得的分享、临床技能的复习、名医经验学习与交流等。学生针对疗效的评价、病情的转归变化等方面的反馈进行分析，就出现的问题进行讨论，在上述环节得到锻炼和提高。

在此过程中学生充分调用已学的中医基础、中医诊断、中药方剂、中医经典、针灸推拿、解剖、生理、生化、病理、病理生理、药理、西医诊断、中西医内外妇儿以及康复、保健、预防等相关知识，进行综合分析和运用，实现中医与西医结合、知识与操作结合、诊断与治疗结合、诊治与预防结合，以期达到理论学习与临床实践的交融。这样的PBL整合教学，可以起到纵向梳理所学知识、及时更新知识体系的作用，最终实现中西医基础与临床知识技能的融会贯通。

1.2 教学资料 开展中医学PBL整合教学，所需教学资料包括课程教材和辅助类资料(包括学生手册和教师手册)两部分。

1.2.1 课程教材：授课充分考虑发挥学生主观能动性探索临床问题的要求，课程以病案讨论的方式开展，所用教材由至少10个经典PBL病案汇编组成，拉开难易程度，配合循序渐进的教学安排。各PBL病案由教学小组成员编写并最终讨论确定，力求做到经典、权威、符合规定和要求、有一定的时代感。内容涵盖学生已学课程的全部内容，为PBL课堂的核心部分。案例库每年需要根据实际教学情况、教学要求修订、更新，做到突出重点、与教学目的和培养方案的要求相扣、与执业医师、研究生入学考试等相关考试的要求相和，尽可能还原临床过程，符合临床相对规范的执行标准[3]。

1.2.2 教师手册：用于教师开课前的学习、培训。PBL整合教学区别于传统教学模式，学生的自主学习性强，课程推进过程中可能遇到的问题也会相应增多，故教师团队在开课前参与授课培训的环节必不可少。同时，给予授课教师配备教师手册，方便学习和随时记录。其中内容主要包括PBL教学的推进方式、开课应注意的各项问题、课程配套的新形式考核标准、教学效果评价体系等[4]。

1.2.3 学生手册：用以增强学生对课程了解，明确上课内容以及课程的开展方式，并且起到一定的课程宣传和动员效果，并使学生明确考核体系和标准。除此之外每节课讨论的问题、总结等可在手册上做自我的记录、分析。

1.3 教学环境

1.3.1 小组学习：PBL整合教学需要充分调动每个学生自主解决问题、讨论学习的积极性，故教学场所以小教室的模式开展，每个教室/组10～12个学生，配备1名教师，10名教师共同组成一个教学组，使教学开展中的每个学生有充分的表达、表现机会。

在以小组讨论学习的模式下，学生可以自由发挥，充分交流，一方面使得医学生所必需的沟通交流能力在讨论学习中得到锻炼，避免出现“书呆子”情况，提前接触和思考临床可能面临的专业问题、伦理问题、医患问题等，增强未来医患沟通技能及与同行的沟通、团队协作能力[5]。其次，在讨论中更易反映思维漏洞、发现问题，在此过程中，学生互相的指正和讨论对于缜密的临床思维的建立有极大的益处。再者，学生尝试解决问题的过程，包括查找文献资料、归纳总结、思考讨论、自学后的分享与汇报以及不懈的探索精神，亦有利于科研素养的提升和终身学习能力的培养。故PBL以小班开展讨论学习的教学模式，有利于贯彻“以学生为本”和“自主学习”的教育理念，对于医学生综合能力的提升有巨大的优势，真正实现“扎实基础、注重能力、突出创新、服务临床”的培养要求[3]。

1.3.2 硬件支持：以我校为例，中医相关专业(包括中医学、中西医结合临床医学、针灸推拿学)共计300人，按10人/组计算，需分成30组，若10名教师同时授课则需分配10个PBL小班教室供100人同时上课，300人分3轮完成。设备方面，要求小班教室开放网络，建有共享大屏幕，所有参加学习的教师和学生都能参与系统操作，实时调用网络资源，实时检索作业和报告，进行相关说明和展示，完成讨论和记录，提交问卷和互评等。

除此之外，还应建立课程相关的网络系统及教学平台控制中心。网络系统包括建立课程相关的学习网站，用以教师上传学习资料、学生完成作业以及网上自主学习，遇到问题时的及时反馈，方便学生对课程相关资源的获取、应用，以及课下在网络平台与老师、同学的交流、互动；教学平台控制中心负责对每个PBL教室进行控制，包括实时监控、后台支持及建立网络课程系统。实时监控包括课程录播、干预课堂、课堂评分、观察学生活跃度及考试时远程监控学生的表现，给予客观记录。用以掌握每个教室的实际授课情况、试教情况，从而反映教学问题，课后及时与教学组进行讨论交流，关注课程参与度低的学生，及时予以交流、鼓励学习[4]。

每个学生需自备电脑、联网，用以课上下载资料、举手发言、完成课堂笔记，课后完成作业、提交作业、开展交互等。

1.4 考评机制 改革传统的考核评价体系，建立完善的考评机制，注重形成性评价。除了针对学生的考核，还同时开展针对教师的考核。考核占比详见表1。

表1 中医学PBL整合教学考评细则

2 中医学PBL整合教学师资队伍

授课教师团队由各学科教师组成，涵盖中医、中药、针灸推拿、中西医基础与临床、预防、康复、伦理等各门相关学科，实现从基础到临床、中医到西医的全覆盖。丰富教师团队的成员组成，有助于实现教学内容、思维的多样化，促进基础和临床的结合、跨学科知识的融合，更有利于引导学生建立批判性思维，培养学生解决临床问题的能力，从而实现将师资、学科和科研优势转化为人才培养优势。

2.1 师资队伍的组成 组织学生小组讨论学习是基本教学工作之一，中医药教学的全体教师，均纳入PBL整合教学团队，并使之成为职称晋升的必备条件；教授、副教授、讲师的工作量区别设定，比如要求分别授课至少1次、2次、3次；尽可能吸纳一定数量的临床医师，丰富教师团队的组成。

2.2 教师角色的转换 教师角色从传统意义上的传授知识重新定位为引导学生自主学习。课程的开展以学生为中心，充分调动学生的积极性。教师须充分发挥专业互补优势的同时，突破传统教学模式，减少讲课时间，引导课程从发掘问题、解决问题到临床实证，利用小班教学、小组讨论的优势，培养学生团队合作的学习能力，为终身学习铺路，使医学教育更人性化、社会化、国际化。

2.3 教师培训 授课教师由PBL教学中心进行统一培训，要求理解PBL精神、理念和方式，熟悉PBL带教的每个环节，引导学生学习，耐心陪同学生讨论，细心观察和评估每个学生的表现，经考核合格后方可承担小组讨论式学习的教学任务；团队组建完成后，进行集体备课，同步教学，学期末根据实际教学情况和学生反馈的问题统一交流[4]。

3 中医学PBL整合教学学生对象

考虑到中医学相关专业学生在大三下学期就已经完成从中医基础理论到中医内科等核心综合科目的学习计划，并已具备临床见习经历，亟须接触临床相关问题来巩固、加深对所学知识的理解，故于此阶段开始以PBL教学模式开展围绕病案的讨论学习，符合中医学相关专业学科的特殊性和实际的学习要求，一方面巩固学生所学知识，另一方面锻炼思维能力，避免思维固化，及时更新知识和思维架构，填补本科阶段在临床能力方面的培养缺失。

3.1 学习阶段分期 以我校为例，开课学生群体为大三下学期和大四上学期中医学相关专业(包括中医学、中西医结合临床医学、针灸推拿学)，完成课程须涵盖两个学期。第一个学期以基础类疾病病案为核心，主要为简单病案，例如感冒、胃炎、颈椎病，旨在熟悉分析病案的思路及单个病案的基础知识；第二学期升级为复杂类疾病，如中风病，除疾病本身的临床表现具有多变、复杂的特点以外，还涉及其他方面的并发症，其预后及转归也具有不确定性。此类复杂病案使疾病分析更具多样化、全面化，达到更接近临床的状态[6]。此类教学安排，即根据学习难度进行分期，有利于保障PBL整合教学开展成功的同时，更有助于学生对新教学模式的适应及学习难度的过渡，最终达到对临床知识更好地理解和熟练运用[5]。

3.2 学生角色担任 开课前以分层随机分组的方式将学生原有专业及班级打乱，保证每个小组中学生均来自中医学、针灸推拿学、中西医临床等不同专业，必要时根据男女生比例、学习成绩分布等进行调整。每完成1个案例的学习需要重新分组，用以锻炼学生适应不同同学和教师风格，培养其适应环境的能力。

每个学习小组的每次学习，都有学生角色担任。包括主持人、记录人、发言人等，教师须鼓励每位同学轮流担任。课前及课后，学生分别根据教学计划提出的学习目标及课后遗留问题及作业查阅资料，并对资料进行凝练，记录员将资料汇总并反馈给同组成员，上传至学习网站。课上则鼓励每位同学参与交流，旨在培养其学习的主导性、思维及表达能力、总结归纳能力。

4 中医学PBL整合教学管理及运作

专门设立中医学PBL整合教学管理中心，主要负责PBL整合教学的管理、运作。

4.1 管理教学过程 (1)课前准备：学生方面，安排相关的动员、培训，包括培训基本的计算机网络课程平台使用方式，课上小组讨论模式的开展形式，资料收集途径及文献检索、使用要点，PBL优秀课堂的视频录像展示，优秀学长PBL模式下学习的经验分享等；教师方面，包括选拔性培训和开课前针对性培训两部分，学习PBL教学模式开展方式、对PBL教学模式成功典型案例的分析、优秀PBL教师教学经验分享会、试教及终期考核，完成学习并通过考核即进入到开课前培训，以及开课前对每个具体教学病案的分析、学习，开展教学针对性培训、编写教材、教案等方面。(2)中期评估：每学期PBL整合教学开展过半时，进行问题收集和反馈，以问卷、座谈形式与学生及教师进行交流，了解学生对教学的满意度，教师对课程的开展情况、遇到的问题，综合期中测评的反馈结果和每位同学的课程参与度分析教学质量，有针对性的与需要帮助的学生进行交流，及时给予鼓励[4]。(3)后期总结：开课结束后组织课程考评，包括学生和教师两方面，及教学案例的再审核、讨论、修改，为后续课程提供参考和借鉴。

4.2 给予政策保障 PBL教学管理中心负责沟通学院、教务处、财务处、教室管理中心、网络中心等学校不同机构，尽可能申请、给予利于教学开展的政策支持和教师授课的权益保障，力争做到各项保障到位，推动PBL教学硬件资源和教师人力保障的共同建设。对教学所需资源按相关规定进行核算及申报，对优秀授课教师给予奖励，将教师参与PBL教学工作的环节提升为职称晋升的标准之一。

4.3 核算经费及调配师资场地 教学开展所需费用统一由教学管理中心进行核定和下拨，其中包括硬件设施和人力成本两方面：前者包含教学场地、教室硬件配备及学习网站的建设；后者包含培训教师所需经费、教学资料印刷费、课酬劳务等方面。教学管理中心须在每轮PBL整合教学开展前做好经费核算，提前落实各项费用。课程结束后，再根据实际情况进行调整和完善。同时，每次开课，需要数量较多的教师、数量较多的PBL教室。教师们来自不同系部、不同学科，需要统一调配、合理安排；使用的教室也必须保证网络通畅、设备状态良好；授课场所与监控中心也需交互顺畅、信息共享。

综上，基于当下PBL新型教学模式的改革与探索，结合高校中医学学生临床综合能力培养的现实需求，笔者提出以上中医学PBL整合教学模式的设想。力求做到以学生为本、立足临床，以病案形式推进学生医学思维的建立和各项综合能力的提高，相信对创新中医药人才培养模式、提升学生综合实力、建设高水平的教师队伍有一定的促进和推动，期待中医学PBL整合教学模式未来的实践和实现。