集束化护理策略对那屈肝素钙皮下注射不良反应发生率的影响

刘敏瑜 张建华 王雪珍 秦方丹 苏林娟

广东省佛山市第一人民医院心内科CCU 528000

冠心病是一种常见的心血管疾病，近年来，随着冠心病发病率逐渐升高，临床上使用肝素皮下注射的情况十分常见，同时也广泛应用于急性心肌梗死的治疗。那屈肝素钙是由普通肝素分离合成的一种低分子肝素，是目前临床上应用最广泛的抗凝药物，其生物利用度高、半衰期长，血小板减少等并发症发生率比普通肝素低，是临床上预防血栓形成的有效治疗方案[1]。但该药在皮下注射时容易形成皮下淤斑，是影响患者用药依从性的首要原因之一[2]。研究表明，集束化护理干预可以有效改善患者的护理结局[3]。本次研究对2018年11月—2019年2月本科收治的38例那屈肝素钙皮下注射患者实施集束化护理干预，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月—2019年2月于我科使用那屈肝素钙的住院患者80例为观察对象，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死33例，非ST段抬高型心肌梗死19例，不稳定型心绞痛28例。共注射738频次。所有观察对象分为两组，对照组42例，男26例，女16例；年龄37～87岁，平均年龄61.62岁；体质指数22.4～29.3，平均体质指数25.28；观察组38例，男26例，女12例；年龄28～79岁，平均年龄61.32岁；体质指数20.6～33.7，平均体质指数25.26。纳入标准：(1)腹部注射范围内皮肤无破损、淤斑、硬结、色素沉着及瘢痕；(2)无低分子肝素过敏史；(3)凝血功能、血小板计数、肝功能正常；(4)注射那屈肝素钙前未使用溶栓药物；(5)腹部未同时注射其他药物；(6)使用那屈肝素钙皮下注射12h/次，2次/d，连续使用3d以上；(7)患者知情同意。排除标准：(1)口服华法林；(2)患出血性疾病；(3)孕妇；(4)患精神障碍疾病无法配合者。两组患者在性别、年龄、体质指数、服药情况等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本科统一使用烟台东诚北方制药有限公司生产的注射用那屈肝素钙，规格为3075AXaIU。用法：用1ml注射器取灭菌注射用水0.5ml溶解药物，行腹部皮下注射。对照组按照《基础护理学》皮下注射方法，排尽空气[4]，捏起腹部皮肤，垂直进针后回抽无回血方可注射，以脐为中心，脐上下5cm及左右10cm的椭圆形区域内，避开脐周2.5cm为注射范围，避开红肿硬结部位注射。注射时缓慢推注药物后迅速拔针，取干棉签按压约1min。观察组使用集束化护理进行皮下注射，具体方法如下：(1) 形成集束化护理方案：①查找并了解那屈肝素钙腹部皮下注射的不良症状；②成立注射低分子肝素钙临床护理小组：小组成员由心血管专科护士担任组长，N3级护理组长担任组员，学历均为本科及以上；③小组成员详细查阅国内外低分子肝素皮下注射不良反应的相关文献，运用循证手段审慎评价及筛选文献，对筛选后的文献进行证据汇总和综合，根据证据的有效性、对患者的适宜性形成标准的那屈肝素钙皮下注射方法流程，并制定具体护理方案及用具；④成立那屈肝素钙皮下注射质控小组，确定质量评价标准，及时反馈执行结果，持续改进。(2)集束化护理措施：①注射前协助患者取仰卧屈膝位，尽量放松腹部；②采用科室自行设计制作的腹部轮换定位卡(图1)进行腹部注射定位；③参照预充式肝素针剂的注射方法，无须排尽空气，注射前留置约0.1ml空气于药物顶端；④注射者用左手拇指和食指轻捏起腹部皮肤，使之形成皱褶，右手呈握笔式持针完全、垂直插入皮肤皱褶内；⑤注射针插入后无须抽回血；⑥药物注射速度宜缓慢，注射时间约10s，注射完毕后针头在皮肤皱褶内停留10s再拔除；⑦拔针后按压约5min，力度为皮肤下陷1cm为宜；⑧操作完毕后对患者及家属实施健康宣教，详细告知患者勿用力按揉、热敷注射部位，另外避免在注射部位进行理疗及系裤带、皮带过紧，防止注射区域形成淤斑；教会患者自我观察各系统出血表现，如有异常及时告知医务人员；⑨每次注射后护理人员需对患者进行心理评估，注射时利用适当技巧分散患者注意力，当出现腹部不良反应时及时处理，取得信任，提高患者治疗依从性。

1.3 评价指标 注射完毕12h后、24h后对皮肤淤斑、硬结情况、淤斑面积进行评估。利用透明毫米软尺测量其最大淤斑直径并记录到注射单，淤斑直径小于1mm为阴性[5]。

图1 腹部轮换定位卡实物图

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件包对数据进行整理分析，包括描述性统计、t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者注射后12h、24h皮下出血发生率比较 观察组注射后12h皮下出血发生率明显低于对照组(P<0.05)，注射后24h两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者皮下淤斑、硬结情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者注射后12h淤斑面积比较 观察组注射后12h淤斑面积与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组注射后12h淤斑面积比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

集束化护理策略能有效减少患者皮下出血发生率，低分子肝素钙是小分子抗凝药，其半衰期较长，生物利用度良好，在腹部皮下注射的吸收效果较好且快，不容易受温度和运动等因素影响[6]，故腹部皮下注射成了当前低分子肝素的主要给药方式，但注射部位局部出血是其主要的不良反应[7]。有文献报道低分子肝素皮下注射时皮下出血发生率达20.6%～88.9%[8-9]。另外，心肌梗死患者在注射低分子肝素抗凝的同时，还常规口服拜阿司匹林、波立维、倍林达等多种抗凝药物，使该类患者比其他人群更易出血[10]，故此极易造成患者及家属恐惧，对护理工作产生不信任感，满意度下降甚至纠纷。目前国内外研究对轮换注射部位能有效降低皮下出血的发生率已达成共识[11]。临床工作中由于患者年龄偏大，记忆力下降，易忘记注射部位，每12h注射1次，如果列入到交班内容，太过于繁琐，从而增加护士的工作量。如何在腹部进行规律的轮换，又能保证工作的高效及安全性，我科就此问题运用循证方法查找腹部定位卡相关文献，根据科室患者用药规律设计制作出带有时间指导作用的肝素腹部轮换定位卡(图1)。其大小为抗凝皮下注射的精确腹部范围：脐周半径2.5cm外，上下5cm内，左右10cm的椭圆形范围内。该定位卡共含有14个带有数字编号的注射部位定位，每个注射部位定位间隔2cm以上，分别用两种颜色区分日间及夜间的注射部位，每种颜色的数字编号分别为1～7号，分别代表星期一到星期天。护士根据星期天数及注射时间选择对应的数字编号进行腹部轮换注射。另外，本文观察组采用集束化方案形成的那屈肝素钙注射方法，跟传统的皮下注射方法不同，留置0.1ml空气于药物顶端不仅避免注射前针头附着药液造成药物浪费，且避免拔针时针头残留药液对组织造成损伤。国内外研究均有学者证实留置气泡注射技术不仅安全，且能降低注射部位淤斑的发生率[12-13]。针头插入后不需抽回血，注射过程中全程保持皮肤皱褶的存在，缓慢注射约10s，注射后停留10s再拔针能有效减少皮下淤斑发生，与张菊霞等[14]研究结果一致。

集束化护理策略能提高护理质量，改善患者预后集束化护理方案结合护理人员的专业判断及患者需求，具有较强针对性及目的性，有效保证临床护理质量的同时改善患者预后[15]。实施集束化护理后，那屈肝素钙皮下注射的不良反应发生率明显下降。集束化护理从患者注射卧位、注射部位选择、持针手法、留置气泡及回抽回血与否、药物推注时间、拔针等待时间及按压时间与力度入手，通过整合各项措施，有效减少腹部淤斑、硬结发生率，改善护理质量，促进医疗安全，值得临床推广。