超声内镜对上消化道黏膜下肿物治疗策略的影响

杨长青

莆田学院附属医院消化内科，福建省莆田市 351100

上消化道黏膜下肿物(Submucosal tumor, SMT)统指位于上消化道黏膜层及以下的占位性病变[1-3]。随着电子胃镜检查的广泛应用，黏膜下肿物的检出率越来越多。由于病变在黏膜层下，常规内镜难以定位，而术前内镜下活检病理又难以定性。随着超声内镜(Endoscopic ultrasound, EUS)检查应用的发展与深入，诸如间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、异位胰腺、类癌等上消化道SMT经EUS诊断后得到了更适合的治疗指导策略。本文通过回顾在我院接受超声内镜检查患者资料，探讨超声内镜对上消化道黏膜下肿物治疗策略的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月—2019年3月期间因常规胃镜检查发现上消化道黏膜下肿物而在我院进一步行超声内镜检查患者163例为观察对象。其中，男83例，女80例；年龄25～78岁，平均年龄(45.86±2.09)岁；肿物位置：胃部肿物77例、十二指肠肿物70例、食管肿物10例、结直肠肿物6例。入选标准[4]：(1)电子胃镜检查主要诊断均为上消化道黏膜下肿物；(2)EUS报告清楚地记录了上消化道SMT病变的部位、大小、层次来源、回声高低均匀与否等，对病变作出诊断并提供治疗策略；(3)临床资料较完整。排除标准[5]：(1)上消化道黏膜下肿物为恶性病变；(2)未接受EUS诊断治疗策略而直接行手术治疗；(3)治疗资料或病理资料不详或缺失。

1.2 方法 首先，胃镜初步诊断为黏膜下肿物[6]；其次，超声内镜进一步对黏膜下肿物进行诊断，可以得到高清的黏膜表面、黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层和浆膜外组织，以及肿物的部位、大小、层次来源、回声高低均匀与否等，并有高年资医师对SMT进行定位、定性和提供治疗策略；再次，患者根据EUS提供的治疗策略选择相应的治疗方案，可以选择的治疗策略有：随访观察、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜下剥离术(ESD)、内镜隧道技术(DETT)等[7]。最后，所有病患经EUS提供的治疗策略切除上消化道SMT并将肿物送病理检查。EUS治疗策略的改变判断标准：EUS治疗策略不超过该由外科手术治疗。

1.3 观察指标 (1)上消化道SMT的部位、大小、层次来源、回声高低均匀情况；(2)与EUS提供SMT治疗策略的一致率；(3)与术后SMT病理检查相比，EUS的定位准确率和定性准确率。

1.4 统计学方法 统计分析均采用SPSS25.0(IBM Inc.,Chicago,IL,USA)统计学软件。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；以α=0.05为检验水准，当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上消化道SMT特点 超声内镜检查确诊163例上消化道黏膜下肿物，直径范围为0.5～7.0cm，平均直径为(1.86±0.29)cm。根据高清的超声图像以及肿物的部位、大小、层次来源、回声高低均匀与否等信息，诊断平滑肌瘤67例、胃肠道间质瘤46例、异位胰腺24例、脂肪瘤16例、神经鞘瘤2例和囊肿8例，共163例。

2.2 与EUS提供SMT治疗策略的一致率 超声内镜检查后提供治疗策略163例。结果3例接受随访观察处理，其余160均优先接受内镜下治疗。其中，肿物经内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜下剥离术(ESD)、内镜隧道技术(DETT)切除的成功率分别为100.0%(103/103)、95.6%(43/45)、75.0%(9/12)。失败的5例患者进一步转外科手术治疗并获得成功，失败原因均与肿物较大(>3cm)有关。实际治疗与超声内镜治疗策略的一致率为96.9%(158/163)。

2.3 超声内镜检查与术后病理检查的比较 与术后病理检查相比，超声内镜检查的定位准确率和定性准确率分别为98.8%、93.9%，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1和表2。

表1 定位准确率比较

表2 定性准确率比较

3 讨论

上消化道黏膜下肿物属于消化系统疾病，病变起源于胃壁深层，逐步侵犯到黏膜层，形成可发现的肿物[8]。随着人们生活方式的改变，近几年消化道黏膜下肿物的发病率越来越高，其发病复杂，与很多因素联合作用有关，包括亚硝酸类食物、真菌毒素类食物、胃管损伤及尾部疾病等[9]。由于消化道黏膜下肿物的发病率较高，而且该病的致残率和致死率也较高，需引起临床的高度重视。临床上对上消化道黏膜下肿物一般采用手术的治疗方式，但由于定位不准确、手术视野不清晰，导致肿物切除的成功率较低。随着超声技术的不断发展，将超声内镜用于临床上消化道黏膜下肿物的治疗，其效果显著。超声内镜技术是一种将超声与内镜相结合的技术，适合用于临床消化道的检查和治疗，其是采用微型高频的超声探头，将探头安置在内镜的顶端，再将内镜送入胃部，可以通过微型探头观察消化道的具体情况和发生病变部位等[10]。通过研究可以发现，超声内镜的检查效果与病理检查几乎一致，而且其还可以应用于临床的手术开展，为手术提供精准的肿物定位和开阔的手术视野，提高了手术的成功率。

用超声内镜对上消化道黏膜下肿物进行检查，可以对患者的消化道部位进行超声实时扫描，可以获得清晰的胃肠道层次结构，获得临近脏器的图像，分析肿物的组织学特征，从而判断上消化道黏膜下肿物的类型，给出治疗方案[11]。

本文中患者通过超声内镜选择EMR、ESD、DETT等治疗方式，各手术的患者数分别为103例、45例、12例。内镜下黏膜切除术，由内镜下息肉切除术和内镜黏膜下注射术发展而来，通过超声内镜，大块切除部分黏膜，目的是将病变黏膜完整切除[11]。内镜下黏膜下剥离术是一项新的治疗手段，拥有较好的临床应用前景，具有创伤小、多个部位多次治疗、复发率低等优点，可以实现在内镜下一次性完全切除病变肿物，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。而且ESD治疗面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿物的效果十分显著，肿物切除的成功率高达96.9%。消化内镜隧道技术是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的治疗技术[12]。本文结果显示肿物切除成功率为EMR 100.0%、ESD 95.6%、DETT 75.0%。另外，163例病患的手术治疗中，有5例手术失败，后转外科手术治疗，失败原因与肿物较大(>3cm)有关。实际治疗与超声内镜治疗策略的一致率为96.9%。与术后病理检查相比，超声内镜检查的定位准确率和定性准确率分别为98.8%、93.9%，差异均无统计学意义。

综上所述，超声内镜对上消化道黏膜下肿物治疗策略的选择有价值，这与其良好的定位准确率和定性准确率有关。