B超引导下微通道经皮肾镜钬激光碎石术在复杂性肾结石中的应用价值分析

郑 聪 穆齐金 翟奉杰 张 义 范媛媛 王 珍

河南省太康县第二人民医院 461400

肾结石患者的临床症状跟结石大小、形状、所在部位、是否感染或梗阻有关，如结石过大患者表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛，结石较小患者为阵发性绞痛[1-2]。复杂性肾结石是指直径超过2.5cm的结石，包括马蹄型结石、鹿角型结石、异位结石、感染石、孤立肾结石等，常规的药物治疗效果较差[3]，临床经验表明，传统肾切开取石术对患者身体创伤较大，体外超声碎石术效果不甚理想，而皮肾镜激光碎石术治疗复杂性肾结石手术创伤小且效果良好。本文通过对120例复杂性肾结石患者分别进行微通道经皮肾镜钬激光碎石术和标准通道经皮肾镜碎石术治疗，观察B超引导下微通道经皮肾镜钬激光碎石术的临床应用价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2016年12月入院的肾结石患者120例进行回顾性分析，据术式分为激光组(65例)和超声组(55例)。激光组男39例，女26例，年龄25～45岁，平均年龄(37.36±3.64)岁，结石直径2.5～4.5cm，平均直径(3.49±0.61)cm。超声组男37例，女18例，年龄26～45岁，平均年龄(37.27±3.59)岁，结石直径2.5～4.5cm，平均直径(3.68±0.52)cm。两组年龄、性别、结石直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)经B超和CT检查结果符合复杂性肾结石标准，结石直径>2.5cm者；(2)术前血常规、血液系统、肝肾及心肺功能均无异常；(3)无泌尿系统感染者；(4)无高血压、糖尿病等疾病者；(5)患者和家属自愿将病历资料用作研究，签署《知情同意书》。排除标准：(1)盆腔游走肾或严重肾下垂患者；(2)双肾结石、输尿管下段结石及膀胱结石等需联合其他手术者；(3)输尿管严重狭窄者；(4)严重心肺功能不全，手术不耐受者；(5)过度肥胖导致长时间俯卧位不耐受者。

1.2 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉方式。患者取膀胱截石位，在膀胱镜直视下在患侧留置导尿管。改变患者体位为俯卧位，垫高患侧，铺消毒巾。经B超确定患者结石所在位置，在11肋和12肋间用18G肾穿刺针进行穿刺，经导尿管注入生理盐水。用导丝连接筋膜扩张器，激光组患者将造瘘口扩张到16F，超声组扩张至22F，均留置Peel-away针鞘以建立经皮肾镜通道，激光组在B超引导下，用60W钬激光击碎结石，并灌注生理盐水将粉碎后细小结石冲出。超声组经留置针鞘使用硬性肾镜给予超声碎石，然后用生理盐水冲洗粉碎后结石。对首次碎石不成功患者，应给予原通道或建立新通道完成2次手术。

1.3 观察指标 (1)通过手术室电子计时器记录手术时长，观察患者术中出血量，根据住院记录查得患者的肾造瘘管拔除时间、住院时间；(2)经B超观察患者的1次、2次手术结石清除情况，计算清除率；(3)术后3d记录患者并发症的情况，计算并发症的发生率；(4)门诊随访1年，比较两组患者结石复发情况。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标和住院时间比较 激光组术中出血量少于超声组(P<0.05)，肾造瘘管拔除时间和住院时间均短于超声组(P<0.05)，但手术时间长于超声组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标和住院时间比较

2.2 两组首次及2次结石清除率比较 激光组首次结石清除率(89.23%)明显高于超声组(72.73%)，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组2次结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组首次及2次结石清除率比较[n(%)]

2.3 两组术后并发症发生率比较 激光组术后病并发症发生率(3.08%)明显低于超声组(16.36%)，差异有统计学意义(χ2=4.822，P=0.028<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组术后1年结石复发情况比较 术后1年随访，两组结石复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.375，P=0.540>0.05)。见表4。

表4 两组术后1年结石复发情况比较

3 讨论

肾结石是指尿液中晶体物质浓度升高或溶解度降低，导致晶体溶液呈现出过饱和状态而析出结晶并在体内聚集和生长的结果，如不重视治疗，肾结石可导致人体出现肾盏、肾盂梗阻或感染、血尿甚至肾功能不全等后果[4]。目前，临床对直径较大的复杂性结石只能通过手术治疗。

微通道经皮肾镜钬激光碎石术是利用钬激光产生的能量，将光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状[5]。这个过程中，水吸收了大部分能量，减少了激光对周围组织的损伤。此外，钬激光对人体组织的穿透深度仅为0.4mm，手术安全性很高，且微通道的建立减少了患者的创伤，降低了术中出血量，更缩短了患者的住院时间，减轻了经济负担。经皮肾镜超声碎石术是通过建立皮肾镜通道将超声电极传递到超声探杆上，使其顶端发生振动后与结石接触，产生碎石效果，但经皮肾镜超声碎石术需要在患者身上开较大孔，并且只能使用硬性肾镜，可能对肋骨或胸腔造成伤害，且对草酸结石效果较差[6]。

本文结果表明，B超引导下，与经皮肾镜超声碎石术患者比较，微通道经皮肾镜钬激光碎石术患者术中出血量更少(P<0.05)，肾造瘘管拔除时间和住院时间更短(P<0.05)，但手术时间稍长(P<0.05)，这说明微通道经皮肾镜钬激光碎石术可能因操作难度较大导致手术时间长，但可显著降低手术对患者的损伤，缩短患者的住院时间。陈磊等[7]研究表明，微创手术在可视工具辅助下，可将手术过程对患者的损伤降到最低。此外，微通道经皮肾镜钬激光碎石术患者首次结石清除率明显高于经皮肾镜超声碎石术，说明微通道经皮肾镜钬激光碎石术碎石效果更好，能有效避免患者2次手术。谢朝云等[8]研究表明，2次手术对患者的伤害远大于首次手术，不仅是身体上的创伤，患者的心理也会受到影响。本文结果还发现，B超引导下微通道经皮肾镜钬激光碎石术患者的术后并发症发生率明显高于经皮肾镜超声碎石术患者，且两者的结石复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这表明微通道经皮肾镜钬激光碎石术可有效减少患者术后并发症的发生，且对结石复发率无明显影响，且本文中患者术后并发症发生率低于郑云等[9]研究中肾结石患者的术后并发症发生率(17.40%)。

综上，微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗对复杂性肾结石患者损伤小，术后并发症少，具有较高的临床应用价值。