肝穿刺活组织检查及病理学诊断中的相关技术及应用

张 玲

天津市南开医院病理科 300400

近年来，肝脏基础研究以及影像学技术的快速发展，为肝脏疾病临床诊断水平的提升奠定了坚实的基础[1-3]。在这样的背景下，以肝脏影像学弹性成像技术、血清学指标为代表的无创评价手段越来越受到业内的重视。受此影响，临床对于肝穿刺活组织检查的需求有了一定的减少。但是，在疑难肝脏疾病的确诊以及临床治疗的指导等方面，肝穿刺活组织检查仍然具有重要的地位。基于此本文概述了肝组织活检术的临床应用，并总结了常规病理学技术和新兴病理学技术在肝脏病确诊中的进展，旨在提升肝脏疾病的临床诊治水平。

1 肝组织活检术的临床应用

1.1 肝组织活检术的适应证 通常情况下，临床治疗过程中常将肝活组织检查作为疾病诊断评估治疗的重要手段，比如慢性肝病的分级与分期，不明原因肝功能异常等病因的诊断、肝脂肪性病变综合评估等等。据报道，非肝脏专业病理学者的错误诊断率高于25%，因此对于慢性肝炎的分级和分期，建议采用3～4个类别的简化评分系统，如表1所示[4-5]。

表1 常见的三种慢性肝炎病理分级和分期系统比较

1.2 肝组织活检术的分类 在临床实际工作中，医护人员会根据实际情况选择合适的肝组织活检术，但总体来说，主要包括皮下肝穿刺活组织检查、外科腹腔镜肝活组织检查、超声内镜引导下肝穿刺活组织检查等5类。其中，经皮下穿刺活组织检查在现阶段的临床中应用最广，这种肝组织活检方法常常需要借助超声或CT的引导，其优势在于借助同轴穿刺技术，可以多次取样，进而保证穿刺样本量，避免重复穿刺造成的风险。经颈静脉肝穿刺活组织检查也是常用的方法之一，该方法适用于病态肥胖、肝硬化明显的患者。在操作过程中，不仅仅需要专门的穿刺设备，还需要操作人员具备影像知识，因此该检查方法难以在基层单位普及。外科腹腔镜肝组织活检是一种安全可行的检查方法，常常在外科手术中同步进行。这种方法在临床实际操作中，需要外科医生具有专业的技术，并且费用较为昂贵。栓塞肝穿刺活组织检查对于肝移植术后等高出血风险的患者较为适用，该方法基于经皮穿刺活组织检查，通过栓塞胶原纤维等材料降低患者的出血风险。超声内镜引导下肝穿刺活组织检查具有较好的安全性，该方法借助超声内镜进行肝穿刺，可以实现多次取样保证样本量的充足，在一定程度上可以减少患者的疼痛，但是这种方法需要专门的医疗设备和操作人员，在实际中结合实际情况酌情选择。

对于肝穿刺样本的质控，美国肝病学会AASLD认为肝组织穿刺样本长度应该在2cm以上并且显微镜下包含11个汇管区，如果数量不足，需在报告中明确说明可能会导致诊断不准确。而我国肝胆肿瘤及移植病理协作组则认为需要包含6个以上完整的汇管区。当前为了获取更多的肝组织面积和汇管区, 临床上常常采用16G穿刺针，进而避免因取样量过少造成误诊的可能[6-7]。其中下图1表示的是不同口径穿刺获得的肝活组织样本，图A表示16G切割针获取的2条2.7cm长标本；图B表示18G切割针获取的3条4.8cm长标本；图C表示16G抽吸针获取的破碎活检组织；图D表示18G针获得的0.5cm长标本；图E表示20G穿刺针获取的1.5cm长标本。

图1 不同口径穿刺获得的肝活检样本(以慢性肝炎分级评估为目的)

在肝穿刺样本的预处理方面，需要提前与病理科医师沟通，根据实际情况选择不同的标本处理方法。此外，在肝穿刺活组织检查时，要做好前期准备工作，确保患者知情同意，并注意患者是否使用了抗凝药物等[8-9]。

2 肝脏病理诊断中的常见病理学技术及其应用

该部分主要介绍HE染色、组织化学染色等常见病理学技术在肝脏病理诊断中的应用。在临床中，通过常规的HE染色，根据肝脏组织学的镜检结果判断基本病变。其观察的主要内容包括肝细胞病变(如肝细胞变性、肝细胞凋零与坏死、肝细胞再生等)、肝窦间质细胞改变(包括淋巴细胞，肝窦内皮细胞等)、肝纤维化(如汇管区肝纤维化、桥接纤维化等)以及胆管损伤与胆汁淤积性病变(如胆管损伤、肝硬化等)等等。Romil Saxena等人肝脏疾病形态学改变分为汇管区细胞浸润、小叶损伤、胆管反应、占位病变、纤维化等七种模式[10]。通过综合分析病理学模式的改变，可以较为准确的对其归类，并综合实验室检查结果和临床病史，逐步明确病因，最终提高诊断水平。此外在临床病理诊断中，为提高诊断的准确性，往往选择特殊染色和免疫组化染色来判断病变程度，临床上常常采用的组织化学染色包括显示纤维化及网状支架、细胞内成分或沉积物显示以及病原微生物观察等。

3 肝脏病理诊断中的新兴病理学技术及其应用

该部分主要介绍免疫组化染色、分子杂交技术、PCR技术、电镜技术、基因及分子检测技术等新兴病理学技术在肝脏病理诊断中的应用[11-13]。其中免疫组化染色技术因操作简单在肝脏病理检查中广泛应用，比如肝组织内结构成分、肿瘤来源等方面的检测。对于肝细胞结构成分的标记，常见的有标记胆管的CK7，标记淋巴管的D2-20, 标记肝毛细胆管的CD10等等。分子杂交技术主要用于EB病毒、巨细胞病毒感染、HIV-1RNA等方面的诊断，通常指的是原位杂交技术。PCR技术即聚合酶链反应技术，该技术可以有效地检测微生物病原体的DNA片段，作为诊断特殊病原体感染的依据。此外也有部分学者利用该技术研究HBV致病机制及抗病毒治疗等。电镜技术在常规病理的诊断中应用范围有限，但是对于遗传代谢性肝脏疾病等少数疾病的诊断，具有较大的价值，如线粒体疾病、病毒感染性疾病等等。基因及分子检测技术是近年来随着科学技术和临床研究的发展快速兴起的技术，目前主要集中在科学研究领域，常用的手段包括基因芯片检测技术、测序技术等等。随着医学研究的不断深入以及临床应用的迫切需求，该技术将逐步应用于临床治疗决策。

4 肝脏病理诊断中病理学技术的选择

临床治疗中病理医师会综合患者的病史、实验室以及影像学检查结果初步判断疾病的性质，是否为肿瘤性病变，根据判断结果选择合适的病理学相关技术[14]。对于非肿瘤性病变，在进行肝穿刺活组织检查时，建议应用固定的病例染色方法，在遇到特异性的情况时可以根据实际情况变换选择其他方法，比如针对肝功能异常，可以考虑使用HE、免疫组化染色指标、特殊染色等病理学技术[15]。对于肝细胞癌、肝细胞增生性病变等肿瘤性病变，需要考虑特殊染色中的网状纤维染色。对于肿瘤性病变的诊断，为了避免误诊现象的发生需要酌情选择免疫组化指标，其中常见的肿瘤性病变肝活组织检查的免疫组化指标选择如表2所示。

表2 肿瘤性病变肝或组织检查的免疫组化指标选择

可以看出，肝脏病理学作为评估肝脏疾病严重程度的方法，在肝脏疾病的诊断中具有重要的实际价值。在临床实践中，为了避免误诊现象的发生，临床医生需要进一步学习肝脏病理相关技术，及时与病理科医师沟通交流，结合实际情况选择合适的常规病理学技术、新兴病理学技术获取准确的病理学信息，作为提升诊断水平的基础，最终达到提高疑难肝病确诊率的目的。