按病种付费下的医院管理方式转变

文／王孝勇

对于医院来讲，按病种“一口价”收费对于传统的按项目收费是一件里程碑意义的事件，是医院收费方式的重大变革。从医保经办机构角度来说，按病种收费就变成了按病种付费，也是医保支付方式的一次探索。笔者以山东省立医院为例，探讨按病种付费过程中存在的难题，为今后的医保支付方式改革提供建议。

按病种付费的初尝试

根据国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，山东省物价局、卫计委和人社厅联合下发了《关于驻省（部）属公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》，自2017 年12 月31 日起试行。首批推出 105 个病种，其中西医病种100个，中医优势病种5 个。凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者均纳入按病种收费范畴。

2018 年5 月，山东省社保局发布《关于省直基本医疗保险实施按病种付费有关问题的通知》，提出针对省直基本医疗保险的具体实施办法：对《通知》中涉及的101 个病种纳入统筹支付范围。对实际医疗费用超出定额支付标准的部分，不纳入统筹支付，由医疗机构自行承担，不得转嫁给患者；实际医疗费用低于定额支付标准的，低于的部分由省直医保资金支付给医疗机构，作为医务性收入。对包含除外耗材的19 个病种，省社保局于2018 年11 月发布《关于对省直医疗保险部分病种实施按病种付费有关问题的通知》，19 个含除外耗材项目病种实行基本医保最高限额支付，即实行含除外耗材的医保“打包”支付标准。按月结算，年底统算。

山东省立医院医保办组织协调医务部、财务部、物价科、住院部、信息部等各相关部门，积极推进相关工作。首先确定按病种收费的流程：物价科维护按病种收费项目信息；医生工作站提示单病种的疾病编码、手术编码和收费信息；患者出院时，医保审核窗口对患者费用进行审核并确定是否按病种收费结算；审核通过的患者到住院部结算。其次是信息网络部门根据流程开发审核结算程序。再次，开展政策宣传和对医师等有关人员的培训。四是探索院内按病种收费执行情况的绩效考核与激励措施。

2018 年7 月19 日，医院第一例单病种顺利结算。首例按病种付费的省直医保患者因脑梗死于7 月8 日入神经内科接受溶栓治疗，7 月19 日好转出院。该患者按脑梗死(静脉溶栓术)收费结算标准是27000 元。此次住院费为23062 元，按病种付费医保报销了19856 元，个人负担3206 元，相比按项目结算个人自付金额减少了1372 元；结余的3938 元医院留用。截至2019 年3 月，已按单病种收费结算患者122 人次，涉及22 个病种，按数量排前三位的是甲状腺癌(甲状腺癌根治术)、直肠息肉(经内镜良性肿物切除术)、乳腺癌(乳腺肿物切除术)，占比64%，总费用190.38 万元。医保部门实际拨付169.48 万元，结余57.46 万元。患者自付率为12%，比普通按项目结算低5个百分点左右。低于定额结算的有120人次，超定额结算2 人次。

政策执行中的困境

医院在政策执行过程中发现了一些问题，这也导致了一些病例无法按病种收费结算。

病种少，对应难。由于按病种收费的病种数量有限，部分医保患者病情复杂，有合并症、并发症，还有多个出院诊断，对应单病种收费结算比较困难，如结肠息肉伴胃息肉、高血压、冠心病、脑梗塞等；再如经内镜结肠良性肿物切除，息肉较小的可以做电切手术治疗，较大的需行结肠多发息肉EMR 术，治疗费用较高。还有一些以前未纳入医保的病种，如唇裂、腭裂、斜颈，政策要求也将其纳入按病种收费结算。

信息化、编码和临床路径等基础性支持不到位。（1）信息方面，医院的信息系统（HIS）与医保经办机构的结算系统对接需要技术支持。文件出台时，相应的结算系统还未推出，其间的工作流程确定和优化缺少信息网络支持，如由医师还是由医保审核人员来确定单病种，对应的疾病编码和手术术式编码由谁来填写和审核，实施过程遭遇很多困难。（2）编码方面，单病种的诊断编码和手术术式编码通常是在病人出院后，经病历质控人员审核，由病案科专职人员编写。编码一般在病人出院后10 个工作日内完成，因此患者在出院时不能即时确定疾病诊断编码和手术编码是否符合按病种收费结算的要求，需要给病人挂账，等诊断编码和手术编码确定后方能结算。但问题随之出现，未完成出院结算，患者的社会保障卡是锁定的，这就影响病人在这段时间到门诊看病。（3）临床路径方面，文件要求按病种收费需有相应的临床路径，但医院面临的实际情况是，所列的单病种有完备临床路径的、有临床路径但需完善的、尚未建立临床路径的各占三分之一。

无法满足患者的个性化需求。如白内障等耗材除外项目的19 种疾病，因同类耗材国产与进口的价格差距较大，一些患者要求使用价格高的进口耗材，这会导致超过按病种收费定额，科室不愿意按单病种收费结算，同时也无法让患者就耗材差价单独缴费。

上传医疗费用明细不利于按病种收费政策执行。医保经办机构要求结算时上传费用明细，卫生行政部门要求提供患者住院费用明细（日清单）。当患者发现实际住院费用与按病种收费定额有差异时，医院解释工作复杂。甚至有的患者看到按病种收费结余较多时，会要求出院带更多的药品。

另外，由于按病种付费改变了按项目付费的流程和方式，涉及医保、医务、病案、物价、住院、财务、信息网络等多个环节调整，医院内部如何协调也是面临的困难之一。而且，目前文件未确定按病种付费退出的条件和流程，医保经办机构也未就此进行考核。医院尚未建立按病种付费的绩效考核机制，未能就“结余留用”进行绩效激励，也未对退出率进行严格的管理。

医院需转变管理理念

按病种付费方式改革的初衷是通过“超额自负、结余留用”的原则，鼓励医院对所推出的单病种进行自主控费，节省医保基金。按病种收费与临床路径相结合，有助于规范医疗机构临床诊疗行为，保证医疗质量，保障参保人员的权益；按病种付费对疾病编码和手术术式编码的统一和严格对应，也有助于医院推进规范化和精细化管理。

按病种付费是从按项目付费向DRGs 付费过渡的一种支付方式，是DRGs 付费的前期准备和铺垫。按病种付费不仅仅是付费模式的变化，更多的是医院运营管理理念和模式的转变。首先，推动临床医师和参保患者对收费观念的转变。从按项目付费到按病种“一口价”付费，其目的是“结余留用”激发医务人员的积极性，规范临床诊疗，合理控费，让参保患者获益，同时为DRGs 的试点和推进积累经验。其次，需推进按病种付费的基础性工作。2017年 1 月，国家发改委和国家卫生计生委下发《关于推进按病种付费工作的通知》，已明确要逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。这些基础性工作一方面需要尽快出台国家标准，一方面医疗机构要根据国家标准尽快补齐短板。

一个文件的出台和落地、落实需要政策制定者、政策执行者和政策对象的协同。按病种付费政策的成效也取决于医保经办部门、医疗机构和参保患者的合力推进。医保经办部门要深入调研，科学制定支付标准，增加政策的可操作性，并加强监督和考核。医疗机构要注重规范化、精细化管理的要求，优化流程，规范诊疗，推进信息化建设，尤其是要加强对临床医务人员的培训，争取其密切配合和广泛参与，并建立院内医保相关部门高效协作和联动机制。同时，也要加大对医保政策的宣传，获得参保患者理解、信任和支持。