异地门诊直接结算“花红果硕”

文／赵韡

随着人口流动的不断加速，异地就医越来越成为老百姓关注的焦点。在全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作稳步推进的同时，跨省异地门诊直接结算需求也日益强烈。2018 年，长三角地区试点跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。当年8 月，江苏省徐州市纳入首批长三角地区跨省异地门诊直接结算联网试点，并实现了徐州市参保人员异地就医普通门诊、门慢、门特、医疗救助“一站式”结算，困扰参保人员和医保经办单位的“难题”终被攻破。

互联共享

2018 年9 月8 日上午，长期在徐州市工作的上海参保人员杨女士手持上海市的医保卡在徐州市中心医院直接挂号付费结算，她也是长三角地区首例跨省就医门诊医疗费用直接结算成功的参保人员。在此之前，杨女士在徐州门诊就医的发票要拿回上海报销，费用说多不多，说少也不少，杨女士怕折腾，门诊费用也就基本上不报销了。如今，根据长三角地区跨省异地就医门诊医疗费用直接结算合作协议，医保支付的费用直接由医保与医院结算，不再用病人垫钱后回参保地报销。

为了更好地满足群众多样化、便利化就医需求，徐州市在原有3 家试点医院的基础上，新增了232 家具备跨省联网结算条件的医疗机构。现在，杨女士在家门口的社区卫生服务中心，就可以实现门诊直接联网结算，实时报销。

2018 年9 月12 日，徐州市参保人员刘大爷在上海市第一人民医院实现了徐州市首例参保人员跨省门诊就医刷卡。从此，徐州市和上海市参保人员只要通过异地就医备案，就可以在上海、徐州两地实现异地门诊就医的直接结算，避免了原本垫付门诊费用和后续报销的不便。直接结算与原有事后报销的待遇无二。作为全国无障碍备案7 个试点城市之一，徐州市积极推进异地就医备案无障碍行动，取消一切盖章手续，提供多种渠道进行备案，实现经办窗口、自助机、手机APP、电话传真、政府网站、转出医院端备案“六位一体”的备案渠道，彻底打通异地就医备案的“最后一公里”。“信息多跑路，群众少跑腿”有了实质性的突破，惠及试点地区内的转外就医、异地居住、异地工作等有特殊就医需求的参保人群。

目前，徐州市异地就医备案到上海共计1.4 万人，占徐州市跨省备案总人数46%。长三角地区跨省异地就医门诊医疗费用直接结算开通前，在上海市开具的门诊发票大都要拿回来报销，这对参保群众和经办单位来说都是不小的麻烦。一方面，群众回乡报销比较麻烦。异地门诊费用结算需持发票回参保地结算或者邮寄报销，前者耗费人力物力，后者审核周期较长。另一方面，经办机构手工结算难。门诊发票无法通过智能文字识别进行扫描录入，面对每个参保人员拿来的一大沓门诊发票，经办人员需要逐张分辨并且手工录入电脑，如出现因保管不当发票字迹模糊的情况还需要一遍遍确认，不但速度慢、效率低，而且还存在安全漏洞。

为了能让参保人员实现“他乡作故乡”方便快捷就医的梦想，徐州市通过优化流程，不断化解异地就医直接结算“堵点”，打通了该市医保业务系统和各定点医疗机构的互联共享通道，指导各定点医疗机构改造HIS 系统，实现异地就医登记备案、出院结算等功能。截至目前，徐州市已有262 家医院成功对接跨省异地就医结算平台，316 家医疗机构成功对接省内门诊联网结算，覆盖全市所有三级和承担异地就医任务重的二级、一级医院，并扩展到乡镇卫生院，各县级统筹区均已至少有9 家医院住院联网。

此外，为了方便重点人群，实现联网结算功能效用最大化，徐州市优化了特殊人员备案。将外出农民工与外出就业创业人员作为异地就医直接联网结算的重点人群，采取先备案、后“补充证明”的方式予以异地就医直接结算。未能及时办理异地就医备案手续但符合备案条件的，可从当次住院时间起始之日起补备案。

放宽限制

2019 年4 月30 日，江苏省医疗保障局办公室印发《关于加强和改进医疗保险异地就医直接结算服务的紧急通知》（苏医保发〔2019〕32 号），徐州市也出台了《关于进一步优化异地就医经办服务工作的通知》（徐医保待〔2019〕33 号）等相关政策，放宽了跨省异地就医备案和转诊转院备案地点限制；延长了备案有效期；调整了转诊转院就医政策；同一类疾病在同一就医地直接联网刷卡结算的，放开转诊时间和次数限制。

2018 年10 月，徐州市区参保人员赵女士，因患肝癌转诊到上海市复旦大学附属中山医院就诊，后因病情恶化及医疗资源紧缺，又转诊到同在上海的中国人民解放军四一一医院治疗，由于该院是二级综合医院，不能联网直接结算，垫付医疗费用后发现不符合报销政策。因为按照当时的政策，转诊转院的参保人员从转出医疗机构备案后，在就医城市选定的联网医疗机构刷卡直接结算，手工报销的参保人员转入限二级专科和三级医疗机构就医。现在，像赵女士这样的参保人员转诊转院备案到上海后，无论门诊还是住院，上海所有跨省异地联网结算的医院都可以联网结算。按照新政策，转诊转院由原来的备案到指定医院改为备案到就医地城市或省份，不受医院性质、等级限制，持卡就医的参保人员在就医地已经联网的医疗机构都可以联网结算，手工报销的参保人员只要是当地定点医疗机构均可向参保地申请报销。按照新政策，备案有效期也由原来的“当年备案有效”改为“备案有效期12 个月”，这样，患者就能更好地调整就诊时间，有利于后续治疗及复查。

同时，徐州市还开放制发社保卡快速通道，异地就医人员可通过传真、电话线上申请，一日内快速制卡，并免费邮寄到家。开放信息反馈快速通道，建立了转诊转院无障碍QQ 群，及时解决参保人员就医、结算过程中出现的各种问题。

2017 年以来，徐州作为就医地共结算异地人员10088人次，涉及费用1.88亿元；作为参保地结算19135 人次，涉及费用3.92 亿元。其中，长三角地区跨省异地门诊联网结算作为参保地成功0.4 万人次，涉及门诊费用总额98.66万元；上海异地来徐门诊联网结算成功96 人次，涉及门诊费用总额1.27 万元。

加强监管

作为参保地，徐州市借助第三方力量对异地就医人员进行协查，委托居民大病保险中标的保险公司及就医地经办机构，协同各地医保中心开展联审互查工作，对回徐州零星报销有问题的单据，向异地医保部门发送异地协查函。

2019 年初，徐州市联合沈阳市社会医疗保障管理局核查了徐州市参保人员李某，该患者享受徐州市门诊特殊病待遇。经沈阳市医保中心调查核实，2018 年全年李某存在超量配药，有明显超过医学常规治疗需求量的医保违规行为，违规金额共计46329 元，徐州医保部门已追回，参保人员签署了保证书，承诺日后正规使用医保基金。

作为就医地，徐州市将异地来徐人员纳入到徐州市医保经办管理，协助做好异地就医人员结算、医疗费用核查等相关工作，保证异地就医人员的医疗服务需求；将定点医疗机构异地就医结算与本地就医服务一并实施监督检查，进行年度考核，要求定点医疗机构对异地来徐就医人员做到合理施治。对使用乙类自付比例超过20%的及自费药品、自费检查检验项目实行签字同意制度，违约行为按照协议条款进行处理。将异地就医人员100%全程纳入徐州市医疗实时监控数据挖掘系统、视频监控系统、重大疾病指静脉实名就医系统等智慧医疗监管范围，控制不合理费用支出。接受参保地的委托，在对方经办机构出具协查函的情况下，帮助协查在徐州市异地就医的费用支出。

同时，徐州市还启动部门联合监督，由7 个部门联合下发了《关于依法惩处骗取医保基金行为的通告》，医保部门联合公安、卫健等部门成立医疗保险反欺诈领导小组，对医保领域存在的违法违纪行为，包括异地就医行为进行全方位的监管，信息共享、检查结果互认，共同防范和打击各类医疗保险欺诈违规违法行为。