构建中医药医疗保障的“威海模式”

文／毕兴全 于华伟 王晓华

中医药是中华民族的文化瑰宝，对维护人民健康具有不可替代的作用。近年来，山东省威海市以深化中医药收付费改革为主线，积极探索，综合施策，取得了较好成效，初步构建起具有威海特色的中医药医疗保障新模式，也因此入选“国家中医药综合改革试验区”。

完善价格形成机制发挥医保引导作用

威海市委、市政府将振兴中医药事业作为建设“健康威海”战略的重要内容，制定出台了《威海市中医药发展“十三五”规划》。市政府将中医药事业发展列为“一把手”工程，纳入对各区市和相关部门的年度考核，成立了以市长为组长，卫健、医保、财政、物价等11 个部门组成的领导小组，制定工作方案，明确责任分工，建立联席会议制度。相关部门密切沟通协调，形成了联动协作的运行机制和工作合力。

针对中医药事业面临的服务领域不断缩小、发展速度明显放缓、优势特色逐渐淡化的困境，威海先后出台了《关于进一步发挥中医药作用做好基本医疗保险工作的通知》《中医优势病种收费方式改革试点工作实施方案》等文件，为中医药发展提供了有力的政策保障。

完善有利于中医药发展的价格形成机制。威海将中医医疗服务价格改革作为医疗价格综合改革的重点，精心算好成本、效益、价格三笔账。一是算好成本账。转变中医医疗服务价格定价理念，将中医价格的制定从单纯体现医疗成本转变到以成本为基础、重点体现医务人员技术劳务价值上来。二是算好效益账。一方面，将医疗纯收入作为衡量价格影响效果的重要指标，引导医疗机构更加注重纯收入，提高经济效益。另一方面，通过提高中医疗法的使用效率，减少患者住院时间和费用，降低医保费用支出，提高社会效益，最终实现整体效益最优。三是算好价格账。在确保患者负担不增加和医保资金可承受的前提下，合理确定中医项目及病种的收费标准，充分发挥价格杠杆的作用，引导患者、医疗机构和医务人员选用中医特色疗法。近年来，威海多次对中医医疗服务价格进行调整，整体上调幅度达到20%，中医收费项目由97 个增加至134 个，居全省领先，其中国家级、省级名中医和市级名中医诊查费分别提高到50元和30元，如体现技术含量的骨折中医手法整复闭合穿针手术费从2000元提高到3800元，针灸推拿费用提高了50%，在威海市医疗服务价格总体低于省级标准11%的前提下，中医项目价格处于较高水平。

发挥医保政策对中医药发展的引导作用。一是全面提高参保人员在各级中医院就医的医保待遇。在下达总额预付指标时对中医医疗机构予以适当倾斜，以威海市中医院为例，2018 年总额预付指标在上年度实际发生费用的基础上上浮了6%，明显高于市区内医疗机构平均水平。参保人员在各级中医院住院治疗的起付标准降低一个档次，即三级中医院执行二级综合医院起付标准；二级中医院执行一级医院起付标准。同时参保人员在各级中医院住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用，职工个人负担比例按低一个级别医院的标准执行，居民待遇报销在同级别医院标准的基础上提高5 个百分点。这一政策极大激发了参保人员使用中医药治疗的积极性。以2018 年为例，全市各级中医院医保住院人次同比增长18.6%，但医保基金支付同比下降6.5%，参保人员待遇平均提高了5.4%左右。二是扩大中医药的医保支付范围。将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂全部纳入医保支付范围，同时取消药品目录中所有中成药和中药饮片的个人先自付比例。2018 年制定新版药品目录过程中，依然延续了这一原则，对纳入范围的1521 种中药品种，包括国家谈判纳入的银杏内酯注射液等5 种价格较为昂贵的中成药，个人首先支付比例均设为零，同时明确规定对后续上市的国家谈判药品的仿制药，凡是通用名、剂型相同的药品直接纳入威海市药品目录，切实满足了参保人员对中医药的医疗需求，降低了群众的经济负担，有效提高了医疗机构开展中医药服务的积极性。

探索中医优势病种付费方式改革提高医生积极性

2014 年以来，威海在推行中医领域按病种收付费过程中，探索创新了以中医优势病种收付费改革为重点的新模式，取得了明显成效。

严格筛选病种。针对中医骨科病种特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控、按项目收费价格相对较低的特点，威海将骨科病种作为改革突破口，先行先试，2014 年起在全省率先对7 个骨科病种实行按病种收付费，之后又纳入了6 个骨科病种和26 个内、外、妇、儿、耳鼻喉等非骨科优势病种，在遴选标准上，又增加了临床路径清晰、辨证论治统一、地域治疗水平相当等标准。目前，共推出中医优势病种39 个。

科学制定收费政策。选取市立医院、市中医院、文登整骨医院等多家医疗机构作为收费测算对象，累计收集近6000 个住院样本。通过提高特色项目价格来提升中医优势病种的整体收费水平，将骨折闭合复位穿针内固定手术费标准提高至3800 元，引导医疗机构和医务人员使用中医疗法。按照合理补偿成本、兼顾群众和医保承受能力的原则，以各病种临床路径为依据，扣除样本中临床路径以外发生的费用，按调整后的手术费标准重新核算各病种平均实际费用，分别确定各级别医院按病种收费标准。39 个中医优势病种按病种收费标准在2900 元到21300 元之间，平均为西医收费水平的89%，其中手术费上调后的13 个骨科优势病种单病种费用标准只有西医水平的78%，价格优势明显。

同步推进医保支付方式改革。在推行病种定额结算制度中，对中医优势病种优先考虑，及时纳入。目前公布的39 个中医优势病种中，已有19 个纳入了医保定额结算，并且不占用医疗单位医保总额指标。在定额结算标准以内的部分，属于职工医保的，个人零付费，费用全部由医保基金支付；属于居民医保的，个人负担40%。超过定额结算标准的部分，个人均不用负担。

强化政策评估实现中医药改革多方共赢

中医药收付费改革以来，威海密切跟踪工作进展，不断完善评价体系，从多个维度考核政策效果，指导完善现行政策。从目前情况看，改革取得了阶段性成效，实现了“医院、医保、患者、政府”多方共赢。

中医治疗方法使用率明显提高。2016—2018 年，威海市两处三甲中医院的骨科优势病种诊疗患者例数增长100%，其他病种治疗患者例数增长70%多，按病种收费收入占医疗收入的比例由0.9%提高至2.3%，中医疗法使用率明显提高，中医医疗机构的特色优势更为明显。更为重要的是，这一改革对传承和发扬中医技术，促进中医药事业发展起到了明显作用。目前又在文登区4 家基层医疗卫生机构试点开展部分适宜中医优势病种，引导参保人员到基层就医，很大程度上推进分级诊疗就医秩序的构建。

患者就医负担有所减轻。通过推行中医骨折疗法，大大地减少了“耗材”“二次手术”等医疗费用，缩短了住院时间，骨科优势病种平均节省患者住院天数20 余天，患者费用负担大大减轻。以锁骨骨折为例，采用西医切开钢板内固定治疗住院时间为19 天，二次住院取内固定住院为10—14 天，平均住院费用为27962 元，病人自治疗开始至完全康复至少需要20 周。而采用中医闭合穿针技术治疗住院时间为10 天，病人自治疗开始至完全康复需要10 周，平均住院费用为11987 元，两者相比较可看出，采用中医治疗方式减少住院支出15975 元，同时住院及康复时间缩短了至少一半。由于实行定额结算制度，城镇职工医保患者实现了就医零负担，居民医保患者经济负担也明显减轻。

节省了医保基金。采取中医骨折疗法大幅降低了患者的医疗费用，医保报销额度也随之明显下降。2018 年威海市二级以上医疗机构试点的13 个骨科优势病种，运用中医整骨闭合穿针诊疗技术共治疗患者4400 多例，医保基金共节约支出3500 多万元。

中医医院实现快速健康发展。就医患者选择中医治疗方式的积极性快速提高，医院业务收入稳步增长。尤其是中医优势病种单次医疗收入增长明显，以威海市中医院为例，2016—2018 年，医疗收入年均增长15%，高于全市平均水平5 个百分点，中医骨科优势病种单次医疗收入同比增加1800 元。同时，通过对医疗机构进行动态监测，加强诊疗行为监管，合理控制医药费用，各病种病人实际住院费用与前期测算值相差不大，未出现引导医院增加收费的现象。

下一步，威海将在总结改革经验做法基础上，不断扩大病种数量，研究探索将医疗机构使用中医药情况与医保指标挂钩的结算办法，开展中医“日间病房”医保结算管理试点，进一步增强医疗机构的积极性，促进中医药事业健康发展。