内外兼修：新时期现代医院管理“思”与“辩”

现代医院精细管理的2.0版本呼之欲出。

谭伟良

苏州市卫生健康委主任

“权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”。

2019年，新医改走过整整十周年。十年过后，《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》发布，各级各类医院正步入紧锣密鼓的管理体制、运行机制和服务体系的新建设征程。

“从理想到现实——迈进现代医院管理新时代”。8月24日，由《中国医院院长》杂志主办、苏州市卫生健康委员会联合举办的“中国医院院长年会长三角论坛”在苏州召开，会议涉及现代医院管理制度建设、医院精细化运营和绩效管理重构及DRGs实践等议题，来自国家卫生健康委、苏州市政府、苏州市卫生健康委、北京大学医学部等卫生健康机构的相关负责人，及全国多家公立医院的管理者，共享了一场医院改革与成长赋能的盛宴。

外部治理与内部管理协同推进

“不生病，少生病，晚生病。是否健康，是否要紧，该怎么办？”在苏州市卫生健康委主任谭伟良看来，当下民众对医疗和健康资源产生“不均衡和不充分”的看法，重要原因在于部分医疗机构仍在以治病为中心，而非以健康为中心。践行新时期的高质量医疗服务，满足群众的健康诉求，应确立“急病要急，慢病要准，无病要防”思维。

他介绍，当下，苏州市正将“早期发现、早期诊断、早期治疗”的二级预防作为防治策略切入点，打造“苏州531整合型医疗卫生服务体系”。他解释，围绕这一计划，相关举措将帮助医院实现高质量发展，推动更为精准的医院服务模式的建立，更好造福区域群众。

“中国现代医院管理制度，是医院在新型公共治理框架下形成的，政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排。”在浙江省人民医院党委书记黄东胜看来，对各级各类医院来说，现代医院管理制度的建立都势在必行。而创建过程中，应完成的任务则包括“发挥专家治院作用”“落实医疗质量安全核心制度”“推进药品耗材合理使用”等14项重点任务。

2016年，浙江省推出“看病少排队”“付费更便捷”“检查少跑腿”等十项“最多跑一次”医疗举措。至2019年年初，浙江省推出了“基层看病更放心”“疫苗接种更透明”“检查检验更省心”“刷脸就医更便捷”等“最多跑一次”新十大项目。“党委领导下的院长负责制下，医院应‘选好主官，配好班子’，在讲政治、精业务和善管理的同时，班子应密切交流，充分沟通，精诚合作，求同存异。”黄东胜说。

“现代医院绩效管理认识与实践”，这是上海长海医院院长钟海忠的演讲题目。近年来，上海长海医院在绩效管理方面，重要实践之一是明确了新模式下的科室主任的管理职能。钟海忠介绍，新模式下，科室主任应起到以下作用：引领学科建设，把握学科方向；把好全科医疗和护理质量关；组织疑难危重患者复杂手术病例的讨论；开展业务训练，落实人才培养；创新诊疗技术和重大项目的联合攻关等等。

他解释，这一考核架构，改变了传统“封闭式”的架构，纠正了“工作越忙犯错越多，扣分越多”的不合理现象，采取“开放式”考评方法，“功过分开，功不抵过，过不没功”，在充分体现和认可医务人员工作绩效的同时，质量意识和竞争意识得以强化。

“学科水平是医院办院质量和综合实力的主要标志，是核心竞争力的体现，是医院发展的根本，是推动医院可持续发展的保障。”安徽医科大学第一附属医院院长梁朝朝表示，现代医院建设的标志之一是学科强，而基于此，力推区域医疗中心发展则是责任担当。他介绍，近年来，围绕“高技术、新引领”，体现“技术高、机制新”，医院搭建了内外科融合、多学科交叉渗透的中心运行模式，走“大专科、小综合”特色之路，在医院的高新院区设置了肿瘤治疗中心、消化病诊疗中心、心脏中心、创伤中心、妇产生殖中心等五大特色中心。“自身强大后，区域内疑难危重症的诊疗，适宜有效的诊疗技术推广，区域内医学发展和医疗服务能力将得到提升。当然，最重要的是，也才能更好地进行医院的综合性改革，更好满足区域医疗需求。”

本场论坛上，中国工程院院士廖万清还以《“一带一路”沿线国家重要真菌病防控》为题，带来了“一带一路”沿线的适应性真菌病防控技术的研发策略。

秦锡虎

南京医科大学

附属常州市第二人民医院院长

精细化管理再认知

当下，各级医院内，全院层面的绩效改革已拉开大幕。尽管阻力重重，但谁也无法否认，医院“挣钱靠开单，发钱靠系数”的时代正在远去。在主题为“医院精细化运营和绩效管理重构”分论坛上，公立医院绩效管理的种种生态一一呈现。

连云港市第一人民医院党委书记、院长李小民认为，管理者应该对精细化管理进行重新认知。精细化管理是一种工作过程质量控制和改善的管理技术，也是一种管理哲学、一种管理系统和一套管理工具，通过管理规则的系统化和细化，运用程序化、标准化和数据化的手段，使组织管理各单元精确、协同和高效运行。

南京医科大学附属常州市第二人民医院院长秦锡虎认为，基于成本核算的绩效分配存在较大缺点。首先，固定成本作为绩效分配的因素意义不大，相反还会打击临床科室的工作积极性；其次，无法全面反映不同科室高风险的价值含量和不同医疗服务所需的技术含量和风险因素；再次，无法反映不同科室之间的规模水平、技术水平、劳动强度、管理水平；最后，未以医院发展目标为导向，未建立相关考核体系，容易导致医疗费用快速增长。

2006年起，上海申康对院长实行绩效考核；2012年开始，该机构着手推动医院内部绩效考核与分配制度改革。上海申康规划绩效部副主任王爱荣介绍，内部绩效核心要求是“两切断、一转变、八要素”，即切断医务人员收入分配与科室经济收入的直接挂钩关系，切断医务人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系；彻底转变以科室收减支结余提成的分配模式；将病种及手术难易度等八要素纳入医务人员内部绩效考核和分配，多劳多得、优绩优酬。

上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“上海新华医院”）副院长、总会计师刘雅娟分享了医院精细化运营管理的建设思路。她着重强调了全面预算管理的改革。当前绝大部分医院预算管理为“资源请求”，而非“资源配置”，局限性明显：主要体现在以项目预算为主，体系单一；项目效益与医院整体发展匹配度不高；收入预算编制信息不对称，资源无法有效投入；支出预算较粗放，无法精细把控成本等方面。

对此，上海新华医院推行全面预算管理，以资源配置为核心，资源投放与业务发展挂钩，各科室设备资源、人力资源需求与业务发展预算直接挂钩，职能部门归口管理，各司其职。医院优化业务活动的审批环节和管理流程，提高医院总体运营效率。

南京医科大学附属常州市第二人民医院2018年起探索面向员工价值体现和回归的岗位工作量绩效管理模式。医院自主研发质量管控系统（HQS），实现医疗行为规范管理和早期干预，配合绩效改革。该院院长秦锡虎表示，HQS系统赋予医生、医疗组长、科主任、质控办、医务科等角色不同权限，并根据产生的数据及考核规则每月自动生成考核分，院部再根据各科室扣分率调整考核项分值。

近年来，阜阳市人民医院建立了基于RBRVS的绩效考核体系，根据考核标准、科室病床设置、人员组成、工作职责及分工等情况综合考虑，将医院考核分为临床科室、非临床科室及医技系列和行政管理系列两部分。

“核算到医疗组需要具备的条件是HIS能取到医疗组的工作量，科室的成本能够相对合理地向医疗组分摊。”该院党委书记、院长冉献贵表示。

对于绩效改革，昆山市第一人民医院院长陈健带来自己的思考。他认为，绩效改革在操作路径上应关注五个驱动。

第一，绩效考核要着重关注重点病种、关键技术的医疗质量和医疗安全情况及改善医疗服务效果，其中DRGs是关键。第二，从病案首页的质控管理开始。提高住院病案首页数据质量，认识编码字典库转换的重要意义，建立协调推进机制，强化组织领导，保障住院首页数据的上传质量。第三，注重信息化水平的提升。须加强信息系统建设，确保结果真实客观，保证关键数据信息自动生成、不可更改。第四，倒逼医院精细化管理。调整收入结构，就要调整病种结构。第五，关注满意度调查。完善第三方评价，重视从多层次、多渠道和多角度征询患者的意见和建议，把患者满意度调查作为重要的管理内容来抓。

高邮市人民医院党委书记、院长沈哲对医院学科建设经验做了分享。2010年，高邮市人民医院门急诊量26.18万人次，日均在院病人360人，药品收入占比58%。面对人财物全面匮乏的绝境，沈哲提出以学科建设为抓手全面提升医院发展水平。通过规划、实施、提升的发展路径，一批重点学科群得以在数年之间形成。目前，医院市级学科已由原来的2个上升为14个，年手术量由3000人次上升为12000人次，三四级手术占比提升到74%。

操礼庆

中国科技大学

附属第一医院总会计师

DRGs助力控费变被动为主动

紧迫性已无须多言，当下现代医院建设的最重要指针是精细化，而被广为倡导的路径之一是DRGs。但问题是，不同医院如何结合自身，因地制宜，找到适合自己的DRGs路径？

“部分地区可尝试采用点数法进行地方优化。”主题为“DRGs：从支付到精细管理”的另一场分论坛上，中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡列举了浙江金华的病组点数法与宁夏银川的按病种分值付费方案，希望以此启发部分“有条件”的地区探索将总额预算管理与按病种、项目、床日付费等相结合，用区域医保基金总额预算代替具体医疗机构的总额控制。

王宗凡指出，过往医院总额控制存在粗放、不科学、缺乏灵活性等问题，面对这些问题，需要完善而不是放弃，要提高“总控”的科学性、合理性和灵活性，同时做好预算的合理分配。“当然，也可同步推进其他支付方式，DRG不是全部，还有其他支付方式，按病种、按人头、按床日、按项目等复合式支付方式改革。”

当下公立医院改革中对药品的基本思路是促使药品成为成本，DRG的宏观影响则在于将住院药从原支付体系中“拿出来”。国家卫生健康委卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏表示，DRG实际应用过程中，其实受到很多因素影响，例如DRG发展的成熟程度、DRG制度自身设计，以及与其他政策的交互叠加作用等。

“DRG的实施对新药新技术的引入有一定制约作用。对此，可参考的经验有创新技术追加支付、创新技术准入协议管理和创新技术支付基金掌控等。所以，首先要解决‘谁’来推动新技术使用的问题，其次要注重DRG与其他管理方法联合使用情况。”

“只降成本不做临床路径不行，二者是双生子。”北京大学肿瘤医院副院长邢沫表示，截至2018年12月，北京大学肿瘤医院共开展了130条临床路径，覆盖全院所有临床科室，入径比例达70.88%。在低风险死亡病例的监管上，利用DRG分组提取并发症、非预期死亡病例、纠纷病例，以及不良事件等，同时组织院内MDT专家团队进行讨论，继而改进，取得了较好的预期成果。

“DRG与临床路径的协调发展，基于DRG的预付费支付制度的变革，必然给医疗服务提供者带来基于‘节约成本’而提升效益的动机，同时促进医院内部管理的精细化。”邢沫继而阐释。

“医院逐步强化院内预算管理力度，逐步建立与DRG支付相匹配的预算管理制度，可推动整个医院的管理从科室管理向DRG病组管理转变，管理的颗粒度将会更加精细。”中国科技大学附属第一医院总会计师、安徽省临床检验中心主任操礼庆表示，利用DRGs等复合方式付费，医院将由过去的被动控费向主动控费转变。

操礼庆其后重点分析了单病种与DRGs的异同。在他看来，二者的相同点是付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础，而不同点在于，“单病种”未解决合并症的问题，DRGs则针对合并症有严格定义与分级；此外，“单病种”可能“涵盖”几万种疾病，管理费用高昂，而国际上的DRGs一般不超过1000种，可以覆盖所有病种，管理成本可控。

多管齐下“做更好的自己”

今年6月21日，上海交通大学医学院附属瑞金医院统计信息科主任孙木参加了国家医疗保障局召开的“疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范专家论证会”。类似的会议，她近年来参加了很多，“目的都在于辅助顶层设计”。

在孙木看来，DRG的基本实施条件，一是基础代码统一，二是病案质量达标，三是诊疗流程规范。详解了DRG与临床路径的关系过后，她希望各级医疗机构深入理解医疗控费控什么、医院成本管理管什么、医院如何藉此规范诊疗行为，以及如何进行价格谈判等几个问题，因为只有理解了这几个方向，才能“做更好的自己”。

“DRG对医疗质量和医院运营影响123”——近几年，新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨一直在研究DRG与医疗质量间的关系。在他看来，医疗质量的保障，要靠核心制度、核心条款和核心指标，要靠等级医院评审、三级医院绩效考核，当然，也包括临床路径和DRGs。

“新要求之下，医生应首先对‘人’感兴趣，其次才是对‘病’感兴趣。”陆晨介绍，其所在的医院进行DRG支付方式后，带来了大的变化与跨越：医院上下更为关注医务人员基本功，不再过度依赖检验或检查。同时，效率越高，成本越低，药品和耗材越少，收入也越高。

中日友好医院运营与信息部常务副主任任在方在演讲中主要讲述了其所在医院“以DRGs关键指标绩效考核为抓手推动精细化运营管理”的经验。他介绍，十几年来，医院的绩效考核模式从以收支结余为主，到综合目标管理责任制，再到近年的医护分开、到组到人，按月、季、年对效率、质量、运营和管理进行综合考核，现在，正在进入结合DRGs管理方法，从以激励工作量和效率为主，逐渐向对质量安全的考核与保障、对学科建设发展的激励转型的阶段。

江苏省人民医院医保办主任丁海霞表示，江苏省人民医院自2016年就开始了DRGs的实践，并采取先易后难、先简单后复杂、“先医疗质量后费用”的思路，前后经历了对医院及学科医疗质量由主观印象评价走向数据客观评价的历程。而这些实践，被具体应用于医疗成本管理、医保费用精细化管理、奖金绩效分配、门诊资源配置、病案质控管理和院内感染防控等方面。

不过，她同时也指出，在大的思路之下，医院康复科等“特殊”科室，应结合实际情况，“特情特办”，“哪一种支付方式都并非完美无缺”。

医共体的整合型服务体系构建

“医联医共：从‘联体’到‘联心’”分论坛上，各医院管理者和专家们从理论和实践角度出发，对当下医联体、医共体建设形势、趋势作出分析。

镇江市医疗集团理事长、党委书记、院长邵教介绍，镇江市医疗集团在集团层面建立病理、消毒、影像、血透、检查检验、安宁疗护等第三方服务中心，整合医疗资源，构建胸痛、卒中、急救创伤等五大临床诊疗中心，并推进行政、人员、财务、学科、服务、信息化、后勤、文化等一体化管理。通过将健康融入所有政策，镇江市实现居民健康素养总体水平提升、居民重大慢性病过早死亡率下降、高血压、糖尿病发病势头得到遏制等成效。

目前，浙江省德清县以医共体建设为抓手，构建完成了整合型服务新体系。德清县卫生健康局局长马建根表示，德清县通过县乡机构一体化、人员使用一盘棋、财务管理一本账，实现医疗服务体系重构。同时通过放管服改革，构建县域卫生管理新体制。县卫生健康局主动转变职能，从直接管人、管钱、管事转向管规划、管政策、管监督。

德清县实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”，下门诊按人头、住院按病组（DRGs权重绩效法）为主的复合型医保支付方式改革，促使集团动力转换、主动控费和精细化管理,减少过度检查、过度治疗。

2015年8月，深圳市罗湖区成立了一体化紧密型唯一法人代表的医院集团。该集团以优化资源配置、避免重复建设、精简人员、提高效率、降低运营成本为目标，推行以健康效果为导向的医保支付方式改革，提供全社会、全人群、全生命周期的健康服务，相关举措得到了业界关注。

谈起“罗湖经验”，该院党委书记、院长孙喜琢讲到以下几点：医改的方向只有一个，以人民健康为核心；整合型医疗服务体系建设中，大医院与基层医院必须利益绑定，要让群众少生病、少住院、少负担，看好病；医疗保险必须转向保健康；提高医生待遇是改革成功的保障。

2014年起，江苏省人民医院与南京市栖霞区人民政府展开“院府合作”，建设一体化的四级康复医疗服务体系。通过康复这一大专科，带动基层医疗机构综合发展；2018年，江苏省人民医院与浦口区人民政府签约，共建江苏省人民医院浦口分院。江苏省人民医院选派管理团队和医疗专家团队，负责浦口分院的建设发展，实现医疗质量、技术信息、服务管理的同质化、一体化。

“通过‘院府合作’，基层医疗人才队伍建设得到明显提升，老百姓在家门口就能享受到优质医疗服务。‘院府合作’成功的关键是当地政府保障力度要到位。”江苏省人民医院副院长刘云表示。

台州恩泽医疗中心（集团）从2001年便建立了医联体，此后通过区域重组、医院剥离等方式，最终形成了稳定的集团化发展模式。该中心主任陈海啸认为，区域合作联盟可以优化行业生态，跨区域兼并重组可做大规模，而集团化运营可实现集约化运作。他同时坦言，集团化运作存在与医疗相关主管部门的关系衔接、与当地政府属地管理的关系处置、管理文化冲突与磨合、专业管理人员不足等问题，急需同类医疗集团因地制宜，找到解决路径。

江苏省苏北人民医院在紧密型医疗建设中探索了多种模式，该院党委书记徐道亮做了分享。

几年间，该医院牵头组建了骨科、脑卒中、消化病等13个专科专病联盟，以加强各成员单位间信息交流，通过资源共享、优势互补，提高地区基层相应专科医教研能力。

2018年起，医院合作共建了20多个名医工作室和联合病区，以推进医联体向“专科共建型”“紧密型”转变。

复旦大学附属金山医院（以下简称“金山医院”）院长沈辉带来远郊医院医联体新模式探索分享。金山医院地处上海远郊，是长三角区域一体化发展连接沪浙的“桥头堡”，2017年成为复旦大学附属中山医院托管的医疗机构后，由于距离遥远，面临上级医院优质资源流动不便的困难。在这一状况下，金山医院通过以专科建设为抓手、赋予专家时间自由、委托培养专科医师等举措，探索了远郊医院建设医联体的有效路径。

南京鼓楼医院副院长邹晓平介绍了信息化建设助推精细化管理的实践模式。南京鼓楼医院从2015年起对信息化进行重构，通过平台建设支撑信息化变革。近期，医院建成全新的信息平台，传统意义上的HIS推出历史舞台。该信息平台集成了医生平台、护士平台等一系列平台，多个平台交互工作。原来以HIS为中心，HIS跟所有应用有交互，现在建成平台后，所有应用只跟平台交互，相互之间不再交互。

立足于全生命周期和大健康，在同一系统中统一调配资源，为服务对象提供全程、连续、协调的服务，是构建整合型医疗服务体系的关键。参与本次论坛的多位医院管理者也纷纷表达了以上类似的观点。