超声检查胸膜增厚对胸腔积液良恶性鉴别诊断的意义

李 琚，项尖尖，王宝华，叶争渡，许 敏，赵齐羽

（浙江大学医学院附属第一医院超声医学科 浙江 杭州 310003）

临床上胸腔积液发生率高，其良恶性的鉴别诊断也较为困难。胸部X线，肺部CT检查等影像学检查大多只能判断有无胸腔积液以及胸腔积液的量，而无法定性。穿刺抽液进行脱落细胞学或胸膜穿刺病理学检查是目前公认的最直接可靠的方法，但是临床上实际操作中穿刺抽液属于有创检查并且阳性率较低。随着超声技术的发展，近几年临床越来越依赖超声进行胸腔积液检查，而高频超声能清楚观察胸膜的病变情况，并且测量胸膜的厚度。本文对210例胸腔积液患者做了超声检查并测量其胸膜厚度，旨在探讨该方法对良恶性胸腔积液的鉴别诊断意义，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2016年2月—20018年11月就诊于浙江大学医学院附属第一医院，超声检查发现各种原因所致胸腔积液患者共210例。结合这些患者的临床症状、CT、MRI检查和胸水常规、生化、ADA、CEA、TB-PCR、脱落细胞检查证实其中良性胸腔积液149例，男性108例，女性54例，年龄17～68岁，平均38.8岁，其中结核性胸腔积液112例，脓性胸腔积液14例，非特异性感染性胸腔积液9例，心源性胸腔积液14例；经CT、MRI和病理学或脱落细胞检查证实为恶性胸腔积液61例，男性49例，女性12例，年龄38～84岁，平均61.2岁，其中肺癌41例，恶性淋巴瘤9例，转移性肿瘤7例和胸膜间皮瘤4例。

2.2 方法与仪器

所有患者均先通过超声引导下使用深静脉留置针穿刺进入胸腔，采用闭式引流法，待胸腔积液全部抽净（超声检查证实积液厚度为5～10mm）后再行超声检查。

采用仪器：Sequoia 512、Toshiba8000和GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～11.0MHz。常规先使用低频探头，患者取坐位，沿肩胛下角线和腋后线扫查，取平卧位时，沿腋前线和腋中线扫查。选择胸膜最厚部位，择点定位，改用高频探头，测量胸膜厚度并记录[3]，以10mm为界，分为两组进行统计学比较。

2 结果

210例胸腔积液患者中，胸膜厚度≥10mm为61例，其中恶性胸腔积液为57例（93.4%），良性胸腔积液为4例（6.6%），胸膜呈板状、结节状或弥漫性增厚，局部可见钙化灶。胸膜厚度＜10mm为149例，其中恶性胸腔积液为4例（2.7%），良性胸胸腔积液为145例（97.3%）。二者比较，经统计学处理χ2＝49.9，P＜0.01，有显著性统计学差异。

3 讨论

胸膜病变最常见表现为胸膜增厚。胸膜增厚（pleural thickening）是在胸膜病变基础上肉芽组织增生与纤维蛋白沉着使其发生纤维化改变，引起胸膜厚度发生变化的表现。病理通常显示分为结核性肉芽组织增生、胸膜纤维组织增生、肿瘤细胞增生[1]。胸膜增厚的常见病因为气胸，弥漫性间皮瘤，结核性胸膜炎[4]，弥漫性恶性间皮瘤，肺癌，转移性肿瘤，慢性化脓性胸膜炎等。胸膜病变的性质不同，其增厚的超声表现也大不相同[5]。超声检查对胸膜病变的诊断具有非常重要的价值，能清楚显示出胸部X线检查分辨困难的病理图像表现，也可显示胸膜上的肿块、钙化、结节及包裹性积液的部位，程度，范围和性质，包括血性，脓性或者乳糜性，判断是否有分隔或包裹，是否与周围胸壁，肋骨有粘连，观察胸腔积液周边部位的胸膜增厚、局限性胸膜增厚、弥漫性胸膜增厚，利于胸膜良、恶性病变鉴别。文献报道[2]壁层胸膜≥10mm，恶性征象的特异性为94.0%。与本组资料非常接近，充分说明胸膜厚度以10mm为界，作为对良、恶性胸腔积液鉴别诊断具有重要的意义[8]。

但是超声检查在胸膜病变定性诊断上仍有一定的局限性，因胸膜分布范围较广，给扫查带来较大困难，又受肺气干扰影响较大，尤其对纵隔处胸膜显示困难。目前胸水脱落细胞学检查和胸膜穿刺活检病理学检查仍是诊断胸膜病变的金标准。但脱落细胞学检查阳性率低于50%，其与超声检查联合则可大幅提升诊断的准确率。并可通过超声引导进行胸膜增厚处的经皮穿刺活检进一步明确诊断[6]。

最后，超声检查具有操作方便、无创、可实时观察以及价廉等优势，可作为胸膜增厚病变筛查的首选方法之一[7]。