心肺物理治疗专业学生临床思维能力的培养模式探究

谢秋蓉，江 征，王晓玲，柳维林，罗 佳

(福建中医药大学康复医学院物理治疗教研室，福建 福州 350122)

随着“全球医学教育最基本要求(Global mini-mum essential requirements, GMER)”的试验性实施，在医学教育中，不但强调理论知识的掌握，更强调临床技能临床思维的建立以及沟通交流技能的培养[1]。物理治疗专业作为康复医学中的一个重要分支，是一门技术性、实践性很强的学科。世界物理治疗联盟(World Confederation for Physical Therapy)专业教育指南中物理治疗学专业的培养目标除了要求学生掌握丰富的理论知识和操作技术外，还必须具有临床推理思维和较强的适应能力[2]。传统医学教学模式强调教师的主导作用, 主要以教师讲授为主，教师根据教学大纲要求归纳总结知识点，知识点孤立零散，虽然在学校课堂上专业课程中也有病例讨论、播放患者视频，让学生加深对患者的印象，但是不能让学生对于疾病的处理有一个整体直观的印象，学生无法将理论知识应用于临床实践中，较难培养学生的临床推理、沟通能力及解决问题的能力。这种单纯以传授医学知识为特点的教学模式显然已经不能满足现代医学人才培养需求。如何提高物理治疗专业学生的操作技能和解决临床实际问题的能力成了教学中的难题[3-5]。福建中医药大学康复医学院借鉴及整合香港理工大学和台湾弘光科技大学的心肺疾病物理治疗课程的教学模式，在课程中融合多种方法以促进学生临床推理思维的培养，根据多年积累的经验，本文旨在探讨物理治疗学生心肺物理治疗临床思维能力培养的最佳教学方法，希望能为开展心肺物理治疗课程的其他院校提供参考。

1 教学模式

本文阐述了在课堂教学及考核中应用不同的方法促进学生临床推理能力的提高。

1.1 理论课

在理论课程教授中，第一部分主要讲授心肺系统疾病的功能解剖、生理、评估和治疗技术，第二部分重点讲授肺康复、心脏康复、术后及重症康复三大模块的物理治疗。在理论课教学中应用SOAIEP评估系统注重强调临床思维能力的培养。SOAIEP评估系统包括以下内容：主观检查(Subjective)—观察并进行适当的交流；客观检查(Objective)—包括检查；分析推理(Analysis)—应用临床推理分析发现问题并制定短/长期目标；治疗计划(Intervention)—有效使用手册和社会心理治疗、运动、教育、理疗设备及器械等；疗效评估(Evaluation)—对治疗效果进行评测。长期计划(Plan)—持续的管理包括宣教和家庭计划。如一位新入院的慢阻肺患者的物理治疗记录为“患者主诉呼吸困难，咳嗽咳痰一月余”(S)；体格检查示“视诊呼吸急促，使用呼吸附属肌肉，桶状胸，触诊胸廓活动度下降，听诊双肺下叶散在湿罗音，咳嗽咳痰效率下降，痰多且粘稠不易咳(O)”；“患者呼吸困难，咳嗽咳痰困难，功能性活动及运动耐力下降”(A)；“应用呼吸控制、缩唇呼吸、主动呼吸循环控制技术，运动训练”(I)；“患者呼吸困难程度下降，有效咳出痰液，功能活动能力提高”(E)；“活动中使用呼吸控制技术，教授有效气道管理方法，戒烟，保持适量活动”(P)。大多数学生对患者的病历记录颇感困难，存在思路凌乱、逻辑松散、针对性不强等问题，SOAIEP系统的建立为学生书写病例报告提供了指导和帮助，有利于学生建立对于患者的管理流程及临床推理思维。

1.2 讨论课

讨论课上主要通过临床常见案例的讨论及标准化病人的演示让学生学习临床实践中心肺系统疾病患者的管理，有效融合问题导向式学习(Problem-based Learning，PBL)和标准化病人(Standardized Patient,SP)教学法。将PBL与SP相结合，通过教师课前提出问题，发放预习资料能有效缩短学生课外学习时间，巩固理论知识，增强知识应用能力，促进理论与实践相结合。相较于传统教学，SP更加生动、形象，可有效培养学生病史采集及沟通交流能力，培养学生发现问题、综合分析问题、解决问题能力，对学生成长大有裨益，具有较强的实用性。

(1)问题为导向的案例讨论

问题导向式学习(Problem-based Learning，PBL)教学法起源于20世纪50年代，由美国神经病学教授Barrows在加拿大Me Master大学首次提出[6]。PBL强调“围绕问题来组织学习过程，问题是学习过程的起点”，以学生为主体，着重于培养学生主动学习能力，是国际上普遍采用的教学模式。在讨论课中学生分小组根据心肺实训手册中提供的经典案例“以问题为中心”查阅资料、思考和讨论，讨论过程中教师在旁边及时答疑解惑，正视问题的实效性和减少学生毫无意义的工作，同时要注重学生的反馈。讨论后每个小组提交讨论结果，并上台讲解，然后教师给予指导。教学过程中利用有效的互动教学模式调动学生的主观能动性，鼓励学生更深入地挖掘知识点，培养学生批判性思维和解决实际问题的能力。

案例讨论范例如下：王先生，70岁，10年前被诊断为慢性阻塞性肺部疾病。10月19日因为发烧、呼吸困难、意识不清被送到急诊，诊断为II型呼吸衰竭。在插气管内管连结呼吸机后转到ICU病房治疗。ICU病房期间由于痰量相当多且咳嗽力量不佳，尝试脱离呼吸器2次都没有成功。他在1月23日接受气管切开术来进行脱离呼吸器的训练。物理治疗师在1月25日接受会诊协助患者恢复功能。物理治疗当天的评估结果如下：患者休息时心跳88bpm，血压13076mmHg。呼吸速率20bpm，SpO299%。由气管造口连结呼吸机，呼吸器设定为SIMV(同步间歇指令通气)，设定呼吸速率为8下，PEEP 5cmH2O，FiO230%。两侧肺下叶呼吸声量小且有啰音，约2小时需抽一次痰液，量中等呈黄白色。讨论问题包括：①物理治疗前需要进行的评估；②确定患者的心肺问题；③进行心肺物理治疗的目标；④为患者制定物理治疗计划；⑤治疗过程中安全运动的指征及注意事项；⑥在治疗期间，心电图突然改变，有三度传导阻滞出现，该如何处理；⑦如何评估治疗效果。

(2)标准化病人

标准化病人(Standardized Patient，SP)是正常人或病人经过一定的专业规范化培训后，能模拟临床病人临床症状、体征和(或)病史，旨在恒定、逼真地模仿真实临床情况[7]。自20世纪70年代开始，标准化病人作为教学媒介进入医学教学领域，在美、日、德、法等国的医学院校普遍应用，已被广泛用于医学临床实践技能的教学、评估等领域[8-10]。在教学实践中引入标准化病人，是医学教育的重大突破，其模拟了临床真实环境，是学生从课堂到临床实践的良好过渡，可有效弥补临床实践的困难，在很大程度上提高了医学生对专业知识的学习兴趣，并使学生提早进入职业角色，提高学生沟通能力，促进学生的学习体验，达到辅助教学内容、丰富教学手段和提高教学质量的目的[11]。SP在教学中的具体应用如下：

课前：课前一天召集标准化病人学习与此次实践课相关的标准化病例，熟练掌握病例情况，练习所扮演病人的症状、表情、动作等。在实践教学的授课前一周，向上课学生提供标准化病人病例，布置预习任务，学生自主查阅资料并思考，学习有关知识，为上课做准备。

标准化病人培训脚本(病人标准化信息)：吴先生，65岁，昨日进行肠癌切除手术，前腹部有一切口。不动时不感到明显疼痛，因疼痛不敢咳嗽。另外因为怕痛，尚未开始行走。治疗师会听听你的肺，扶你坐起来，并且会用手臂支持住你。遵循治疗师的指导站起来步行，但是动作较慢且伴有疼痛。治疗师要求你咳嗽，你很弱地咳了一声，当要求咳重一点，你也照做了。

课中：学生通过对标准化病人进行问诊、体格检查等评估患者，并归纳总结患者问题清单、制定相应治疗计划，对标准化病人采取相应干预方法并演示。

上课学生标准化病人案例信息：吴先生，开腹肠癌切除术后第一天，术后进展顺利，被给予硬膜外杜冷丁止痛。你作为物理治疗师，已经阅读了吴先生的床边病历。今早胸片显示：双侧肺容量减少，膈肌较为升高。请为吴先生评估并提供适当的物理治疗干预。

教师总结讲评：教师根据学生对标准化病人问诊、体格检查及干预方法中存在的问题进行指点，并详述正确的方法和操作技巧。最后由教师总结、归纳知识要点，并讲解重点、难点，对学生提出的问题和分歧较大的问题进行充分解释。教师利用多媒体，提纲式地以病人为例讲解相应的疾病，同时布置思考问题和下一次课的预习内容。促使学生课后利用网络或者图书去寻找答案，使学生能够初步体会到将理论知识运用于临床实践的乐趣，培养学生独立思维和自主学习的能力，为下一阶段的临床实习奠定基础。

1.3 临床见习

医院见习:学生到医院进行临床见习，每组5～6人，并分小组完成病例报告。心肺物理治疗评估治疗记录包括：①病例资料：入院日期、入院原因、临床诊断、现病史、既往史、现在接受治疗和药物、吸烟史、社会史、发病前状态、运动耐力、家庭治疗、相关检查&实验室检查结果；②主观检查：现在主诉(呼吸困难、咳嗽、喘息、胸痛等)；③客观检查：意识、生命体征、视诊、听诊、触诊、咳嗽&哈气、关节活动度&肌力、外周循环、运动水平；④主要问题；⑤治疗目标：短期目标、长期目标；⑥治疗计划；⑦疗效评估；⑧长期计划。

见习病例汇报：学生分工合作根据SOAIEP系统完成见习汇报，在汇报中可以采用图片、视频或场景演示等方法进行讲解。病例汇报教学模式将学生作为病例分析汇报的主体，能有效调动学生的学习兴趣，让学生更有积极参与感及责任感，是将理论知识用于实践的最好方式，一定程度上培养了学生解决临床实际问题的能力，为今后的临床实习做了铺垫。

1.4 实训考核

在实训考试中不再应用传统的评估和技术考核方式，如“请演示呼吸训练技术、吸痰技术、肺功能测定”等，而是采用案例的形式，如“C6完全性脊髓损伤患者，听诊发现右肺下叶湿罗音，请问如何帮助排痰？重症监护室患者，意识障碍，有气管插管，听诊发现双肺广泛性湿罗音，请问如何帮助排痰？慢阻肺患者，可配合，运动时呼吸困难，如何帮助缓解呼吸困难程度？”在考核过程中充分考察学生的操作能力、沟通交流能力和临床推理思维。

2 总结与展望

采用“以病例为中心，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的教学指导思想[12]，采用SOAIEP评估记录系统，将PBL病例讨论、标准化病人、见习病例汇报、案例考核法等多种方式引入物理治疗专业课程教学中，采用标准化病人结合“临床典型病例情景演示”的教学法，构建了一个“从临床典型案例情景演示中学习”的仿真环境。教学过程中，教师转变了传统讲授者的角色，以引导者与辅助者身份，与学生近距离接触，不仅调动了学生学习的积极性和主动性，促进了对学生综合能力培养，弥补了传统教学模式化和程序化的缺陷。同时在教学过程中，教师可以及时、准确地发现学生在问诊、体格检查、物理治疗干预时的问题并加以分析及改正，通过不断改正并得以提高理论知识水平及操作技能水平，这是传统教学法难以做到的。

综上所述，我们学院采用的教学模式能够提高物理治疗学生理论水平、操作技能水平和临床推理能力，为其将来进入临床工作、构建和谐医患关系打下坚实基础，同时可以显著提高学生学习的积极性和教学效果，有助于提高教学质量，值得在临床教学中推广。