从临床实习教学现状论整合医学教育的必要性

罗浩军，王裔端，刘东方，印国兵

(重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010)

根据国际医学教育组织制定的全球医学教育基本要求，本科医学院校应培养掌握基础理论、基本知识且经过基本技能训练的毕业生[1]，基本目标是“基础厚、口径宽、素质高、能力强”[2]。临床实习教学是高等医学教育理论与实践结合的关键环节，是促使本科医学生临床综合能力初步形成并迅速增强的重要过程。我国现有高等医学教育体制下，临床医学发展中的专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化趋势导致临床实习教学存在系统性和整体性不足等问题，整合医学教育是较理想的解决对策[3]。“以器官系统为基础”的整合医学教学模式被越来越多的医学教育从业者所肯定[4-6]。本文从临床实习教学存在的问题探讨整合医学教育的必要性和优越性。

1 临床实习教学的重要性及现存问题

临床实习是医学实践教学的重要形式，是医学生将所学理论知识和临床实践密切结合的关键环节，是医学生由学生角色向医生角色转换的初始过程，更是培养学生临床理论、临床实际操作能力、临床思维等综合能力并使之初步树立职业观念、职业态度和职业风格的重要时期；因此，临床实习教学是本科医学教育的重要组成部分[1-2]。教育部新近下发《关于加强和规范普通本科高校实习管理工作的意见》，要求充分认识实习的意义和要求，规范实习教学安排，加强实习组织管理，强化实习组织保障[7]。故，有必要再次强调临床实习教学的重要性，分析其现状和问题并思考相应对策。

由于临床实习教学存在较分散的特殊性，高水平的实习教学实施和管理存在较高难度，目前临床实习教学存在的问题有：

1.1 因临床教学主体专科化导致的系统性不足

专科化是医学发展的自然过程和必然趋势。国际临床医学发展趋势显示各专业的竞争已深入亚专科甚至是更细的水平，医院临床竞争力更多体现在亚专科水平，不细分必然落后[8]。新医改实施以来，卫生计生委自上而下推动中国医院临床重点专科建设工作，临床专科的建设更受重视[9]。因此，医院在传统专科的基础上进一步细分出亚专科也是必然选择。

樊代明院士认为“专业之间严重隔绝”是中国医学教育的现有十大问题之一[3]。现代临床医学专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化的发展趋势给目前的临床医学实习教学带来了明显的弊端——我国高等医学院校实践教学通常由医科院校的附属或教学医院完成，后者均为综合实力较强的综合或专科三级甲等医院，强调集医疗、教学、科研为一体。附属或教学医院设置系、部，负责组织完成教学工作，而具体实施则均由临床专科(教研室或学科系)各自完成。这些教学主体均有较高而且必将越来越高的专科化水平，甚至可以说专科化程度越高，其医疗、科研、教学水平越高，竞争力越强。矛盾的是，其承担的本科医学教育又要求其提供“基础厚、口径宽”的临床教学。从临床科室的角度来讲，一个独立的专科或亚专科很难高质量完成该任务，教师自身的整合医学教育能力也显然不足。对于教学管理部门，也无法安排本科生在实习阶段轮转所有临床专科。因此，我国现有高等医学教育体制下，临床医学发展中的专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化趋势导致教学主体的整合医学教育能力不足，现实实习教学管理难度大，最终导致医学本科生在实习阶段接受的教育系统性和整体性明显不足，很难构筑宽泛而坚实的基础知识，获得多样而过硬的基本技能[10]。

1.2 教师的问题

医学生实习为生产实习，实习教学须由临床医生在临床工作和教学过程中完成。但临床任务繁重是目前教学医院临床医生普遍面临的客观问题。教师同时也是医生，疲于完成临床工作，留给临床教学的时间、精力自然减少。从主观来讲，部分教师也存在教学意识不足、重视程度不够，导致教学时间精力投入不足，效果欠佳。另外，在临床教学活动(包括教学查房、疑难病例讨论、小讲座等)中，由于临床专业化分科已深入亚专科水平，临床科室开展教学活动时，必然导致教学受众少，效率低，教学效果欠佳[11-12]。

1.3 学生的问题

近年来进入临床实习的医学生个性突出，纪律性有所不足，很多学生对实习失去兴趣，主观上不够重视实习。另外，绝大部分医学生在实习阶段忙于考研、找工作，投入实习的时间、精力和专注度均较有限，实习效果自然不够理想。也有学生一开始对临床实习抱有积极态度，但在实习过程中不被信任、参与度不高等原因导致实习积极性逐渐下降[11-12]。

综上，临床医学专科化导致临床实习教学系统性和整体性下降，难以达到本科医学教育目标，无法为后续医学专科化教育打好基础。同时，作为一个教学主体的临床专科，在实际工作中却面临任务重、效率低、效果欠佳等问题。在较长时期内，这些问题是我国高等医学教育普遍存在的急需解决的问题。尽管有教学管理者提出“改变见习教学安排”“加强临床教师队伍建设, 规范教学活动”等对策[11]，但均基于现有医学教育模式，在教学管理层面思考，对教学管理提出了过高要求，可行性有限。

2 器官系统整合医学教育在临床实习教学中的优越性

樊代明院士认为我国医学教育存在“医学知识空前暴涨”“专业之间严重隔绝”“教育实践明显脱节”等十大问题，而整合医学教育是未来医学教育的发展方向，更能“强调整体医学观念，打破学科专业界限，增加医学教育内容，培养学生学习能力”[3]。

基于目前现实，在临床实习教学中，打破临床专业科室壁垒，在多个不同专科间进行整合才是解决上述矛盾的理想途径。整合的思路有两种：其一，基于专科化之前的大教研室模式，在教研室水平进行整合或合作，统一、合理规划临床教学计划，保证学生实习期间能够接触在教研室范围内的所有亚专科知识，培训相关技能[13]。如，外科教研室集中胃肠外科、肝胆外科、骨科等临床科室的教师力量和教学对象开展教学查房、小讲座、疑难病例讨论以及相关的技能培训。教学资源有所整合，临床专科的教学任务相对减少，单次教学活动的受众增加，教学效果理应有所改善。但这种整合较为机械，对教学管理水平有很高要求，实现难度较高，并未在医学教育体制层面进行改革。

其二，以器官系统为基础的医学整合课程，即以器官系统为主线，成立以器官系统为基础的教研室，实现教学内容、教学资源、教学过程的整合，保证学生实习期间能够接触在教研室范围内的所有亚专科知识，培训相关技能。近年来，多所医学院校已开展类似改革[4-6,13]，如重庆医科大学通过课程重组与多学科整合、利用课程负责人制度建设教学团队、采用多种教学方法等方式，建立起“以器官系统为主线”的贯穿基础医学到临床医学的多学科整合课程体系[6]。针对临床实习教学，西安交通大学医学院将临床阶段学习分为理论学习、通科实习、科研训练、临床技能定向训练、答辩与考核 5个模块。实行骨干整合课程问题导向的教学方法[4]。沈阳医学院则引入“以器官系统为基础”的教学模式，制定了毕业实习整合大纲、各系统实习大纲及培训计划、考核形式和标准、整合管理方式等相应举措[5]。沈阳医学院设计了“以器官系统为基础”的整合模式实习[14]。这些整合方式均在一定程度上提高了实习教学的系统性和有机性，解决了专业过度细化、专科过度细划等导致的相关问题。同时，教师不再受专科或亚专科知识所限，提高了器官系统相关基础、临床知识的系统性，本身也使专业水平提高；整合教学人才的培养成为教学改革的重要内容，对临床整合医学又起到了促进作用。学生实习分散在不同阶段，避免与考研和就业冲突，也能在一定程度上解决目前实习教学中的时间安排等问题[4-6,14]。

实践证明，以器官系统为基础的教学体系能够减少交叉学科的重复学习、加强学生实践操作能力锻炼，实现医学学科间的联系性、连续性、实用性[6]。接受整合实习模式的学生在实习模式认可度、知识体系完整性、自主学习兴趣、临床思维能力提高等方面满意度均高于接受传统实习模式的学生；理论知识、技能操作、临床能力也明显提高[5-6]。荟萃分析结果显示器官系统为基础的整合教学可使临床实习教学取得更好效果[14]。因此，“以器官系统为基础”的整合医学教育在临床实习教学中能够受到学生普遍认可，提高学生的临床综合能力和实习教学质量，体现出明显的优越性。但在整合教材配套、教学管理制度、教学人才培养等方面仍存在一些需要进一步改进的问题[4-6,14]。

3 结语及展望

国办发[2017]63号文《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》已提出：“推动基础与临床融合，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际问题的能力，鼓励探索开展基于器官系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学”[15]，充分肯定了临床实习教学在高等医学教育中的重要性以及器官系统整合教学的优越性。以器官系统为基础的医学教学模式在理论和现实水平都能够增强实习教学的系统性，相对现有医学模式有明显优越性和必要性，可以解决目前实习教学中存在的普遍问题。但医学整合教育改革仍需注重动态评价，边实践、边调整，不断总结经验，不断改进完善，最终充分保证实习教学质量，培养高质量医学毕业生，为健康中国2030做出应有的贡献。