心电图联合肌钙蛋白I及D-二聚体在疑似急性心肌梗死的急性主动脉夹层早期诊断中的价值分析

骆莹莹，李家静，王大新（通讯作者）

（1江苏省苏北人民医院心功能检查科 江苏 扬州 225009）

（2大连医科大学 辽宁 大连 116000）

（3江苏省苏北人民医院实验中心 江苏 扬州 225009）

主动脉夹层（aorticdisection，AD）是指血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向延伸剥离，导致主动脉真假两腔形成[1]。当起源于升主动脉的夹层（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）逆向撕裂，内膜片堵塞或假腔血肿压迫导致冠脉开口及主要分支闭塞，冠脉血流受阻或中断，导致心肌急剧缺血、缺氧，心电图出现酷似急性心肌梗塞的图形[2]。因急性心肌梗死与急性主动脉夹层治疗上存在一定的矛盾，急性心肌梗死溶栓和强化血小板治疗，可直接影响急性主动脉夹层假腔血栓对夹层进展的封闭作用，导致夹层范围进一步扩大，夹层撕裂加重，最终夹层破裂死亡[3]。所以及时有效的鉴别诊断，对于患者病情诊治极为重要。本文通过回顾性分析了2015年2月—2019年6月来我院住院治疗的12例通过主动脉CTA检查确诊的主动脉夹层患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年2月—2019年6月来我院诊治的12例心电图疑似急性心肌梗塞的急性主动脉夹层患者。这些患者均有完整的诊疗资料。

1.2 方法

回顾性统计并分析这些患者的基本资料、临床表现、既往病史，影像学结果、心电图特点、肌钙蛋白I及D-二聚体。

1.3 观察指标

统计患者的诊疗经过及转归。

1.4 统计学分析

应用SPSS16.0统计分析软件，计量资料均以平均数加减标准差表示，计数资料用百分率表示。

2 结果

2.1 基本资料

患者平均年龄57岁，男性10例（占83.3%），女性2例（占16.7%）。

2.2 临床表现

12例患者主诉均为突发性剧烈性疼痛,其中突发胸痛（包括撕裂样疼痛、肩背部放射痛等）患者8例（占66.7%），上腹部疼痛2例（占16.7%），腰背部疼痛2例（占16.7%）。就诊时高血压10例（占83.3%）,血压正常1例（占8.3%）,低血压2例（占16.7%）。

2.3 既往病史

既往有高血压病史9例（占75.0%），糖尿病史2例（16.7%），脑出血1例（8.3%）

2.4 心电图表现

8例（占66.7%）患者下壁导联（包括Ⅱ、Ⅲ和avF导联）ST段抬高0.1mV以上,8例（占66.7%）avR导联ST段抬高0.1mV以上。2例（占16.7%）高侧壁导联（包括Ⅰ、avl导联）ST段抬高0.1mV以上，1例（占8.3%）前间壁V1-V3导联ST段抬高0.1mV以上，2例（占16.7%）前壁V3-V5导联ST段抬高0.1mV以上，2例（占16.7%）广泛前壁V1-V5导联ST段抬高0.1mV以上，6例（占50.0%）侧后壁V4-V6导联ST段抬高0.1mV以上，1例（占8.3%）ST段广泛压低0.05mV以上。

2.5 实验室检查

D-二聚体大于5000ng/ml9例（占75.0%）患者；肌钙蛋白I正常10例（占83.3%）患者，肌钙蛋白I升高2例（占16.7%）患者。

2.6 主动脉CTA检查

Debakey Ⅰ型9例（占75.0%），Debakey Ⅱ型3例（占25.0%）

2.7 转归

2例（占16.7%）患者主动脉壁内、间血肿经保守治疗好转出院；2例（占16.7%）患者在院诊疗期间死亡；2例（占16.7%）患者行急诊手术时死亡；6例（占50%）患者家属放弃治疗或等待手术过程中死亡。死亡率达83.3%。

3 讨论

AD为一种较为少见的血管急危重症，该病发病急、进展快、病死率高,是最常见的灾难性疾病之一。随着动脉CTA血管造影的普及，医师诊断水平的不断提高，主动脉夹层的发病率呈逐年上升趋势。主动脉夹层典型的临床表现为突发剧烈的胸、背及上腹部疼痛，极易与急性冠脉综合征混淆，如若再累及冠状动脉，造成急性心肌供血不足，心电图的改变酷似急性心肌梗死，更加容易误诊[4]。所以尽早鉴别诊断和治疗可显著改善患者的预后。我们本文旨在通过回顾性分析2015年2月—2019年6月来我院住院治疗的12例心电图疑似急性心肌梗塞的急性主动脉夹层患者（Debakey Ⅰ型9例，Debakey Ⅱ型3例）的基本资料、临床表现、影像学结果、心电图特点及其动态演变、肌钙蛋白I及D-二聚体，探讨这些指标在这类主动脉夹层患者与急性心肌梗死鉴别诊断的意义。

通过分析患者基本资料发现：患者平均年龄57岁，相对较轻；男性多于女性；患者主诉均为突发性剧烈性疼痛, 其中突发胸痛（包括撕裂样疼痛、肩背部放射痛等）患者占66.6%。既往有高血压病史的患者占75%。本研究的患者就诊时高血压占83.3%,血压正常占8.3%,低血压占16.7%。有报道称，平均动脉压的高低可预测主动脉夹层患者6个月的病死率[5]。然而当患者急性下壁伴右室心肌梗死时,由于右室收缩和舒张功能障碍更容易发生低血压。这就提示如果心电图表现为下壁合并右室心肌梗死时，且只有高血压的危险因素，则高度怀疑急性主动脉夹层。

心电图因其简便易行的特点，对急性剧烈胸痛患者早期鉴别诊断非常重要。当急性主动脉夹层累及冠脉时，由于右冠状动脉开口较高，易于受累，故常表现下后壁心肌梗死，可能发生传导阻滞、心源性休克等[6]。本研究患者心电图分析下壁导联（包括Ⅱ、Ⅲ和avF导联）ST段抬高0.1mV以上占66.7%,侧后壁V4-V6导联ST段抬高0.1mV以上占50%，avR导联ST段抬高0.1mV以上占66.7%。aVR导联投影轴的方位由左下方指向右上方,贯穿了心脏的长轴,其ST段变化是一个较传统标准的心电图表现更敏感的新指标之一[7]。国外近年有文献报道过,在累及升主动脉的急性主动脉夹层患者的心电图中,会出现aVR导联ST段抬高，该心电图表现有学者认为系主动脉夹层分离的内膜片累及冠状动脉开口主动脉窦部或左主干可能,病情极为凶险[8]。国内曾有1例主动脉夹层累及左主干致急性前壁心肌梗死的报道,其心电图可见aVR导联ST段抬高0.2mV[9]。这些患者早期心电图虽有急性心肌梗死的表现，但连续观察并无心肌梗死的动态演变，可以与之相鉴别。

D-二聚体是血浆交联纤维蛋白原的降解产物，它反映体内纤溶活性和凝血功能，主动脉夹层时动脉壁破损部位外源性凝血系统被激活、假腔血栓形成，可激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统，使得血浆D二聚体增高，它被推荐为提高急性主动脉夹层诊断筛查率的实验室检查，较急性心肌梗死更明显，尤其一小时之内。当其高于5000ng/ml时，应警惕主动脉夹层的存在，并且有研究提示D-二聚体水平与夹层撕裂范围可能相关[10]。我们本研究D-二聚体大于5000ng/ml占75%。所以D-二聚体检测因其具有简单、快速、价格低、准定量等优点，是急性主动脉夹层和急性心肌梗死早期鉴别诊断的可参考指标之一。

心肌肌钙蛋白属于多肽，大部分以结合的形式存在，比较稳定，游离的极少，正常情况下检测的肌钙蛋白是阴性的，当血管阻塞导致心肌细胞缺血、缺氧而坏死后，心肌细胞稳定性受到破坏，游离的TnI会迅速进入血液，3～5h后可被检验技术检测到，具有高度特异性和敏感度，可作为AMI的金标准。对于心电图不典型胸痛患者，在胸痛3h后，TnI对于AMI诊断的敏感度达100%，胸痛6h后，TnI对AMI诊断的特异度能达到85%，其含量与心肌受损面积呈正相关，且不受骨骼肌运动的影响[11]。我们本研究患者入院即查TnI，正常占83.3%，升高占16.7%。很好的鉴别了主动脉夹层，并非急性心肌梗死。

主动脉CTA可清楚地显示夹层的破口位置、病变范围、血管分支及其周围解剖关系,初步评估夹层患者有无冠脉受累。诊断敏感度和特异度几乎达到100%,可作为急诊拟诊夹层的胸痛患者确诊首选。本研究12例患者中均经CT大血管造影确诊。本研究12例患者中只有2例患者主动脉壁内、间血肿经保守治疗好转出院，死亡率高达83.3%。

综上所述,心电图疑似急性心肌梗死时，应认真分析患者的基本资料，观察患者的临床表现及体格检查，及时进行D-二聚体，肌钙蛋白I及主动脉CTA检查，具有显著的鉴别诊断作用。本研究不足之处为回顾性单中心研究,病例数较少,并仅局限于本中心内外科医师的经验及水平,对于这类患者更多的证据有待于以后前瞻性多中心的研究。