高血压性急性心力衰竭患者治疗疗效的肺超声评估

宗娜娜

（昆山市第四人民医院 江苏 昆山 215331）

急性心衰患者（acute heart failure，AHF）在治疗过程中早期疗效的快速监测和敏感判断具有重要的临床指导意义。传统的实验室指标脑型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及常规胸片检查均存在诸多不足。促使AHF患者寻求治疗的最主要、最常见症状是呼吸困难，其改善是确定临床实践和临床实验中治疗效果的重要措施。但是，呼吸困难是主观的，多因素的，使用的语言描述呼吸困难是受文化和年龄差异的影响。引起AHF患者呼吸困难的主要病理生理变化是肺水肿[1]。肺超声B线已被证实对肺水肿的检测具有高度敏感性[2]，能实时反映其病理生理学变化过程，可用于早期判断AHF患者的治疗疗效，为临床决策的调整和患者预后分析提供无创性指标[3]。本研究拟利用肺超声B线评估高血压性AHF患者临床治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性的研究2015年1月—2019年5月在我院就诊，临床拟诊断为AHF伴有急性呼吸困难的患者，纳入标准：（1）急性呼吸困难发作；（2）快速超声检查前胸壁两区发现病理性B线≥3条/肋间隙；（3）收缩压180mmHg或更高。排除标准：（1）近二周有手术史；（2）发热；（3）ST段抬高心肌梗死；（4）原发性肺部恶性肿瘤，肺纤维化，肺实变，气胸；（5）急性肺病引起的急性呼吸窘迫综合征；（6）急性肺栓塞和终末期肾病引起。（7）患者长期接受血管扩张剂或利尿剂治疗。共有29例患者纳入研究，其中男19例，女10例，年龄59～84岁，平均（73.4±9.4）岁。

1.2 仪器与方法

使用飞利浦Affiniti-50彩色超声诊断仪，凸阵探头C6-2，探头频率3.5～5MHz。患者入院后首先快速扫查前胸壁两区，是否出现病理性肺超声B线，并且≥3条/肋间隙，以便确定患者是否符合研究。纳入研究组后，患者取平卧位或坐位，双臂上举，充分暴露胸部肋间。探头放置于肋间隙，平行于肋间隙。分别测量左右两边胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋后线第2～5肋间情况，在11～15cm深度的腹部设置下进行扫查，每个肋间隙的6秒视频剪辑，每个测量位置需要观察B线分布范围及B线的数量，B线定义为自胸膜腔到深部的类似于“彗星尾”征的线样结构[4]。并做以下定义，如一个切面有3条B线，即记录3分，如果是弥漫性，B线融合成片，则估算融合成片的B线长度占切面长度的百分比，如40%就记录为4分。整个胸膜线被B线汇合占据，则得分为10分[5]。每个患者的肺超声B线评估由二位有经验的超声医师共同协商确定得分。

利用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）对每位纳入研究的AHF患者呼吸困难症状情况进行评估[6]。肺超声和VAS评分同时进行，入院时、VAS 评分改善2分时以及出院时分别对每一例患者进行肺超声检查。

1.3 统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件，计数资料使用t检验，计量资料使用卡方检验，Spearman分析用于将超声肺水肿评分与VAS评分和超声肺水肿评分的变化与VAS评分的变化相关联。双向随机效应的组内相关系数确定评估者间和评估者内部可靠性。以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者入院治疗后，呼吸困难症状得到改善。所有患者VAS上均显示大于2分的改善。从每次患者的初始评估、治疗后以及出院时，超声肺水肿评分均下降。VAS评分与B线评分存在相关性（ρ=0.64；P＜0.01）。有40%的患者可观察到B线融合的存在。

入院时肺水肿超声B线评分平均为（44.2±8.5）、VAS评分改善2分时为（23.7±6.1）、出院时为（8.4±4.2），两两比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。入院时、VAS评分改善2分时以及出院时三个节点的肺水肿超声B线评分中位数分别为47（IQR，40～51）、25（IQR，11～35）和8（IQR，4～19），B线平均数及评分中位数呈依次下降趋势。从最初的肺部超声检查到最终的肺部超声检查，超声肺水肿评分中位数降低了81%（IQR，44%～99%）。

二位超声医师对于B线评分，评估者间可靠性为0.83（95%CI：0.75～0.88）。和评估者内部相关系数为0.97（95%CI：0.96～0.98）。肺超声B线评分的观察者内和观察者之间一致性分析结果显示该方法的可重复性良好。

3 讨论

AHF患者入院后的30天死亡率以及出院后的30天再入院率居高不下，因此对于AHF患者治疗过程中准确评估治疗功效至关重要。然而，缺乏AHF患者临床改善的客观无创措施。传统的实验室指标BNP水平的变化不太可能迅速减少[7]，文献报道连续BNP水平纳入住院管理并未显示出明显改善住院时间、30天死亡率或再入院率.胸部X光片是用于识别和跟踪肺水肿变化的常规影像学工具。然而，肺水肿的放射学征象是不敏感的。与之相反，肺部超声检查发现肺水肿具有高度敏感性[8-10]。

呼吸困难症状改善是高血压性AHF患者治疗疗效的临床表现，可通过VAS评分来衡量，该方法已被用作主要临床实验中的结果测量中[11]。呼吸困难的自我感知缓解也可能部分地反映了患者潜在的焦虑和肾上腺素能的降低。临床医生希望通过客观的指标评估预期的治疗效果改善，而不是患者主观的夸大描述，这样可以避免不必要的气管插管。本研究的结果显示VAS评分与B线评分存在相关性。本研究中大多数患者的VAS变化百分比超过了超声肺水肿的变化百分比。如先前的研究所表明的那样，如果亚临床超声肺水肿是显着的，那么VAS的变化可能比在肺超声检查中观察到的更大。在本研究中的6名患者中观察到持续的超声肺水肿，但患者VAS评分上显示呼吸困难症状完全消退。

本研究结果表明，通过使用肺超声检查B线，通过离散B线总和和B线融合程度的评分方法可以获得可靠的肺水肿评估。入院时肺水肿超声B线评分平均为（44.2±8.5）、VAS评分改善2分时为（23.7±6.1）、出院时为（8.4±4.2），两两比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。入院时、VAS评分改善2分时以及出院时三个节点的肺水肿超声B线评分中位数分别为47（IQR，40～51）、25（IQR，11～35）和8（IQR，4～19），B线平均数及评分中位数呈依次下降趋势。从最初的肺部超声检查到最终的肺部超声检查，超声肺水肿评分中位数降低了81%（IQR，44%～99%）。Facchini等[12]在24小时输注利尿剂治疗前后进行了28区肺部超声检查。B线评分下降41%。Gargani等[13]也证实了使用相同超声检查对住院治疗AHF的肺评分下降，100名患者的B线评分从入院到出院时减少了58%。也有重症监护专业的学者提出使用基于胸部阳性区域数量的简化肺部超声评分，这样可以迅速做出决策。Cortellaro等[14]使用简化评分系统评估了最初24小时治疗期间肺水肿的改善情况，该系统结合了B线聚结（0，无B线；1，多个B线；和2个，汇合的B线）跨越11个肺区。入院3小时后，患者血流动力学和呼吸系统生命体征明显改善，B线评分降低了54%。该研究进一步支持在整个AHF治疗的急性期进行连续肺超声检查以及使用简化量表量化评估肺水肿的可行性。在本研究中，使用了单侧肺部8个肺区进行评分，目前这种评分方法最容易纳入临床实践[15]。基于胸部8区扫查的肺超声B线半定量法对AHF患者治疗后早期疗效的趋势判断，临床医师能在后续工作中对患者的危险程度评估以及治疗决策调整作出相应的优化。

本研究选取的高血压性 AHF患者的肺水肿病变更为典型，对有效治疗的早期反应更显著，更有利于验证肺超声用于 AHF患者早期治疗疗效监测的可行性。利用肺超声是可以比较准确的评估高血压性AHF患者治疗疗效。高血压性AHF患者通常能在有效治疗的短时间内肺水肿可以完全消退，若短期无法完全消退，则提示需调整用药方案，而若出院时仍无法恢复的持续性肺水肿患者，则预示其再入院的风险增加。