对一例嗜麦芽窄食单胞菌感染性心内膜炎病人的药学服务

李波霞，刘唐成，魏玉辉，武新安

(1.兰州大学第一医院药剂科， 兰州 730000；2.邢台市人民医院药剂科，河北邢台 054000)

近10多年随着我国人口的老龄化，老年退行性心脏瓣膜病病人增加，人工心脏瓣膜置换术、介入器材植入术以及各种血管内检查操作机会增加，感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)呈显著增长趋势。本病死亡率高、预后差。根据首版《成人感染心内膜炎的预防、诊断和治疗专家共识》[1]，IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。现结合1例嗜麦芽窄食单胞菌引起的IE病例，探讨分析其抗感染治疗的思路及其瓣膜置换术后的抗凝管理策略。

1 病例资料

病人男性，59岁，身高177 cm，体质量76 kg，因“间断发热、胸闷、气短3个月，加重10 d”入住兰州大学第一医院。病人入院前3个月，无明显诱因出现夜间平躺后间断出现胸闷、气短，伴心悸，夜间端坐呼吸及阵发性呼吸困难。至当地医院就诊的检查结果示：左心扩大、主动脉瓣大量反流，心包积液，胸腔积液。给予对症治疗后，症状缓解出院。此次入院前10 d，病人受凉感冒后上述症状加重，遂前来本院心内科门诊就诊。心脏彩超检查示：主动脉瓣左冠瓣重度脱垂，主动脉瓣狭窄(轻度)并关闭不全(中度)，全心扩大，肺动脉高压；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流(中量)。为进一步明确诊治，于2015-05-15转至本院心外科住院治疗。入院检查：白细胞5.18×109/L，中性粒细胞百分比0.82；C反应蛋白(CRP)74.30 mg/L；抗链球菌溶血素O 144.00 IU/ml；凝血酶原时间(PT)13.6 s，国际标准化比值(INR)1.23。胸部X线片示：双肺纹理增重，心影增大，主动脉弓增宽。入院诊断：主动脉瓣反流(心功能Ⅲ级)、高血压病1级(低危组)。

2 临床治疗和药学服务

病人入院后给予美托洛尔缓释片、卡托普利片、呋塞米片、螺内酯抗心衰治疗。病人入院后第2天(d 2)起，连续3 d出现发热症状，体温最高38.9 ℃，血常规正常。抽血行细菌培养，经验性给予注射用头孢唑林钠抗感染治疗。2015-05-22行经食管超声心动图检查，示主动脉瓣及二尖瓣赘生物形成。不同部位血培养结果均报告为嗜麦芽窄食单胞菌感染，药敏试验结果为对左氧氟沙星、米诺环素及复方新诺明敏感。药师建议：给予左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt，qd， 同时给予复方新诺明(磺胺甲唑0.8 g和甲氧苄啶160 mg，SMZ/TMP) po，bid，进行抗感染治疗。2015-06-09血培养结果提示无细菌生长。在排除手术禁忌证后，于2015-06-10在全麻、低温、体外循环下行主动脉瓣+二尖瓣置换(机械瓣)及心内膜赘生物清除术。手术顺利，术程7.5 h。术后继续给予左氧氟沙星注射液+复方新诺明抗感染治疗(直至出院)，继续给予卡托普利片、呋塞米片、美托洛尔缓释片等进行抗心衰治疗，给予华法林钠片抗凝，并密切监测INR。药师每日下午药学查房，并建议华法林使用剂量。病人术后恢复良好，于2015-06-30顺利出院。出院后继续口服华法林抗凝治疗，药师随访病人，出院1周后复查INR，降至1.21，逐渐将华法林剂量增加至4.5 mg，INR值达标且稳定。

3 分析和讨论

3.1 抗感染方案的制定 嗜麦芽窄食单胞菌心内膜炎目前文献报道病例较少，截至2010年全球报道数不到40例[2]，我国亦有个案报道[3，4]。嗜麦芽窄食单胞菌心内膜炎的病死率为30%～40%[5]。IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是: (1)应用杀菌剂；(2)联合应用两种具有协同作用的抗菌药物；(3)大剂量杀菌剂，使感染部位达到有效浓度；(4)静脉给药；(5)长疗程(一般为4～6周)[1]。由于属于罕见菌，有关IE的国内外相关指南未有专门针对嗜麦芽窄食单胞菌心内膜炎的推荐治疗方法；但根据2012年中国CHINET细菌耐药性监测网收集的国内主要地区15所医院嗜麦芽窄食单胞菌临床分离株的耐药性监测结果，嗜麦芽窄食单胞菌对磺胺甲唑/甲氧苄啶、米诺环素和左氧氟沙星等的敏感率均保持在85.0%以上[6]。《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》[7]也提及SMZ/TMP可联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类或三、四代头孢菌素来治疗嗜麦芽窄食单胞菌心内膜炎。据此并根据药敏结果，药师向医师推荐左氧氟沙星注射液+复方新诺明抗感染方案。鉴于左氧氟沙星为浓度依赖性药物，药师建议每天给药一次，医师亦采纳。病人用药4 d后体温降至正常，降钙素原(PCT)由0.2 ng/ml降至0.05 ng/ml。术前再次行血液培养及手术后赘生物培养均提示无细菌生长，说明抗感染方案是成功的。

3.2 服用华法林的监护

3.2.1 华法林剂量的调整 本院二尖瓣机械瓣膜置换抗凝目标为INR 1.8～2.5。病人住院期间INR值及华法林剂量调整情况见图1。出院后华法林1.5 mg/2.25 mg剂量交替使用，出院1周后病人复查INR，发现降至1.21，逐渐将华法林剂量增加至4.5 mg才可使INR保持在治疗目标范围(1.8～2.5)。

3.2.2 华法林与抗感染药物相互作用 2013年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[8]指出：S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。SMZ在与CYP2C9结合时可能与S-华法林具有相似的立体选择性和区域选择性，因此可与S-华法林竞争CYP2C9结合位点，而CYP2C9结合位点有限，所以SMZ是S-华法林代谢的竞争性抑制剂，可使S-华法林浓度增加至少20%，从而增强抗凝效果[9]。SMZ/TMP和左氧氟沙星也可能通过影响肠道菌群，从而使得维生素K的合成减少，来增强华法林的药效。共识指出，磺胺甲唑/甲氧嘧啶高度可能、左氧氟沙星很可能增强华法林钠片抗凝效果。结合此病人情况，抗感染药物显著增强了华法林的抗凝效果。药师随访发现，出院后病人INR稳定在治疗目标范围时华法林剂量需要4.5 mg，明显高于住院时的剂量。以往有报道华法林联用SMZ/TMP预见性地降低华法林剂量10%～20%，可减少INR过高及出血风险[9]。而本案例则提示，停用SMZ/TMP后也应严密监测INR、及时增加华法林剂量，以免引起INR显著下降，增加病人栓塞风险。

3.2.3 长期服用华法林病人出院教育及随访 对服用华法林病人的出院用药教育很重要。因作者所处西部不发达地区，广大病人受教育程度低，健康常识普及程度低，对疾病的认识和用药依从性参差不齐。临床药师发现，用通俗易懂的语言对病人进行详细的用药教育，被病人高度接受，可明显提高用药依从性。出院后病人主动与药师联系，药师及时为其增加华法林剂量，提供药学服务。

总之，IE的治疗包括抗感染治疗方案的制定、疗效评价和换瓣术后的抗凝治疗，及并发症的对症处理等。由于该病人致病菌为IE少见菌，指南中未明确抗菌药物推荐，临床药师通过查阅文献、结合药敏结果与医师一起为病人制定抗感染方案；住院期间药师为病人调整华法林剂量，出院后随访病人并根据其出院后用药情况提供个体化药学服务。药师全程参与该病人在心外科住院治疗的过程，从一定程度上起到了临床药学实践与服务的作用。