肺炎性假瘤的临床研究进展

王思思 童淑玲

早在1954年，Umiker和Iverson开始用炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）一词描述临床和影像学特征酷似恶性肿瘤的一些病变，但至今对其研究报道较少。将其归为失控的炎性反应过程还是一种真性肿瘤仍未达成共识［1］。IPT可在人体多种脏器和部位发病，如肝、脾、结肠、肠系膜、胸腺和中枢神经系统等均有报道，最常见于肺和眼眶。目前仍不清楚炎性假瘤的确切病因和发病机制，其临床转归既可以是自发性消退，也可恶化为肉瘤［2］。由于IPT的异质性，病灶含有多种炎症细胞和间叶细胞如浆细胞、组织细胞、淋巴细胞、成纤维细胞，常常与浆细胞肉芽肿、炎性肌纤维母细胞瘤、黄瘤或组织细胞瘤等混淆甚至通用，导致很多医学组织不能对其准确描述和定义，仅将其简单分为非瘤性和瘤性［3］。

肺炎性假瘤（pulmonary inflammatory pseudotumor，PIP）在临床上是一种少见病，在肺肿瘤中占比不足0.7%［4］，病理特征主要是炎症细胞的非瘤性浸润增生，发病年龄以青少年为主，10～20岁为高危年龄段，无性别相关性，超过一半患者在40岁前发病，是儿童原发性孤立性肺肿瘤最常见病理类型［5］。目前未见肺炎性假瘤呈现出地域或种族聚集性的报道，人群发病率波动在0.04%～1.00%之间［6］。

1 发病机制与病理分型

1.1发病机制 PIP的发病机制仍不是特别明确，存在较多争议。有观点认为［7］，PIP是肺组织损伤、肺部感染或自身免疫病相关的一种炎性反应，约30%PIP患者有肺部感染病史。Kaitoukov等［8］认为，PIP可能是一种炎症修复过程，也可能是肺部感染性疾病的一种特殊终末期表现。Polo等［9］统计指出，在PIP患者中发现的感染微生物有贝氏柯克斯体、放线菌、结核分支杆菌、烟曲霉菌、球孢子菌、棒状杆菌等。亦有报道指出人疱疹病毒、EB病毒与PIP的发病呈现出相关性。反复的呼吸道感染刺激会引起血清炎性标志物如血沉、C反应蛋白（CRP）增高，导致淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等炎症反应细胞的聚集增殖，进一步形成PIP病灶［3］。近年来的诸多报道显示出IgG4相关的免疫病理进程可能是PIP的一个重要病因［6］。如Fujiu等［10］研究就表明大多数浸润的炎性细胞经免疫染色后证实为IgG4阳性的浆细胞，因此被归结为IgG4相关疾病的一个亚型。还有观点认为，由于PIP会呈现出局部缓慢增殖，浸润周围肺血管、心脏、胸膜等，甚至远处转移，可将其归为一种良性或低度恶性肿瘤［11］，染色体2P23区的基因异常更是印证了这一学说。

1.2病理分型 PIP病理表现在不同的病灶间，甚至同一病灶内均有较大差别，有的病灶以淋巴、浆细胞浸润为主，有的以纤维组织增多，血管减少及炎性细胞浸润为主，还有支气管和肺泡上皮增生并出现实质性上皮团［12］，因此暂无统一的病理分型标准。在1988年，Matsubara等［13］根据 PIP组织病理学特征提出了三种亚型：机化性肺炎型、纤维性组织细胞瘤型、浆细胞淋巴样型，比例分别为44%、44%、12%。随着研究的深入，Melloni等［14］提出了另外一种四型病理分型方法：肺泡上皮增生为主的乳头状增生型、成纤维细胞增生型、血管和上皮乳头状增生为主的血管瘤样型和以浆细胞增生为主的淋巴瘤样型。

2 临床表现

PIP无特征性临床表现，以呼吸道症状为主，如咳嗽、发热、气促、咯血。位于支气管内炎性假瘤，由于其压迫及阻塞，患者主要表现为咳嗽［7］。将近一半患者无任何临床症状，常常行胸部CT检查时偶然发现病灶，而有26%～56%表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难。约有90%PIP患者在胸部CT上呈现出单个结节或肿块，多发结节者仅约5%［6］。病灶主要位于肺外周部或肺下叶，少部分（10.7%～12.0%）位于支气管内。普通X线胸片上呈圆形或类圆形病灶，边界清楚，密度较为均匀。而CT上则表现形式不一，多为边界清楚、边缘光滑或分叶状，增强后密度不均，少部分伴有钙化（15%）、坏死（10%）、空穴征（5%）［15］。曲宁等［16］认为，PIP较典型的CT征象表现为：病变多位于肺外周部分，可跨叶间生长，边缘平直呈刀切样改变的平直征、尖角样改变的桃尖征、空泡征、支气管充气征、毛刺与棘突征等征象。PIP的边缘征象与周围性肺癌部分重叠，依靠CT将二者鉴别困难很大，因此对各种边缘征象应综合分析。

3 诊断与治疗

3.1诊断 PIP的确诊依赖于病理学证据，术前诊断困难，依靠影像学表现很难与肺癌或肺结核球相鉴别。PIP影像学上可出现多种征象，无特征性，临床症状和体征亦缺乏特异性，很容易误诊。据余兵等［17］对国内PIP的误诊分析显示，最常被误诊为肺癌（65.81%）、肺结核（15.42%）、良性肿瘤（9.59%）。尽管大多数患者未因误诊导致不良临床不良后果或死亡，仍有少数患者因误诊导致手术扩大，需临床医师提高认识和警惕。由于PIP病灶外周部多见，常采用经胸细针穿刺或胸腔镜获取组织标本，获取病理诊断。病灶位于气管内者，可行支气管镜活检。通过手术切除病灶不仅能取得大块组织，获得病理学证据较为充分，能明确诊断，而且是一种有效治疗手段［3］。尽管CT引导下胸穿及支气管镜活检获取组织较小，阳性率不高，但有时仍可提供重要的组织学证据提示，术前仍值得提倡。

3.2治疗 PIP一般预后较好，甚至可自发好转。如Shah等［18］报道，PIP有自发好转的倾向，可表现为临床症状的缓解、病灶范围的缩小，甚至在影像学上消失不见。治疗上多数研究推荐将手术治疗作为PIP的首选方案，通常对位于肺外周病灶行段切除术，对中央型病灶选择肺叶甚至全肺切除。PIP在手术根治切除后通常不再复发，预后良好，当然也有复发后死亡的病例报道。Cerfolio等［19］通过对23例手术肺炎性假瘤患者长达47年的随访，仅有3例由于手术不彻底导致复发，同时，作者认为病灶复燃后应该再次行手术切除。

肺楔形切除术具有保留较多肺组织且便于术中进行组织病理检查排除恶性的优点，常被推荐为一线手术方案。为确保病灶彻底切除或不能排除其恶变可能时，行肺叶切除甚至全切也是可行的。对于侵犯了胸壁或主支气管、心包、纵膈病灶，整块切除术是必要的［11］。据 Peretti等［20］报道，在手术切除病灶后，PIP患者5、10年生存率分别达86.8%、81.7%。病理类型对预后的影响很小，主要预后影响因素是病灶是否完整切除，其中楔切或肺段切除能将病灶切除干净，其5、10年生存率分别高达96%、90%。根治性手术是PIP诊断和治疗的首选策略，放疗疗效差，甚至对患者的损伤大于获益。糖皮质激素的应用效果存在争议，尽管有报道指出，有PIP患者在应用激素后病灶缩小、症状好转，但缺乏长期随访的数据［15］。对于存在解剖学切除困难或复发的患者，若应用放疗或类固醇激素治疗，则疗效会差异很大，有的可完全缓解，也可能无效［6］，应慎重考虑。

综上所述，PIP在临床上较为少见，无特异性症状和体征，影像学表现复杂多变，容易误诊，确诊困难。当患者出现咳嗽、咳痰、咯血等症状或影像学发现肺占位性病灶时，除应考虑常见的肺癌、肺结核球外，还应警惕少见的PIP的可能，防止误诊误治。PIP诊断困难，术前应进行详细评估。手术治疗是PIP的一线方案，必要时慎重考虑放疗、激素治疗。