全髋关节置换术不同手术入路的研究进展

韩广弢综述 李皓桓审校

全髋关节置换术THA(total hip arthroplasty，THA)是治疗类风湿关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良等髋关节疾病的主要手段，约占人工关节置换术的60%[1-6]，每种手术方式都需要外科医生彻底了解解剖结构，促使股骨和髋臼的可视化，最大程度地减少患者的并发症并提高患者的生活质量。THA术式包括髋关节直接前入路(direct anterior approach，DAA)、髋关节后入路(posterior approach,PA)和慕尼黑骨外科入路(ovthopdische chirurgic muchen,OCM)[7]。现对3种术式的入路方式、并发症和预后进行综述，为外科医生在特定情况下选择合适的术式奠定坚实的基础。

1 THA入路方式

1.1 髋关节直接前入路

1.1.1 DAA优点： Smith-Peterson首次将髋关节直接前入路在人工THA中应用[8]。近年来，DAA在THA中越来越受欢迎，已成为世界上第3大最常见的THA[9-10]。相比其他手术而言此入路具有更低的关节脱位风险，更低的术中神经损伤风险，更轻的疼痛以及更少的手术并发症[11-14]。施行此手术时患者处于仰卧位，阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙离髋关节较近，这样可以避免肌肉和骨骼的分离。此入路适用于小儿髋关节发育不良、股骨髋臼撞击症和髋关节融合手术[15]。

1.1.2 DAA缺点：此入路的缺点也不可忽视[8]。例如，此术式不适用于体质量指数超过40 kg/m2的患者和高龄患者。对于患者而言，首先，因为施行此入路时会涉及股外侧皮神经[9]，所以此术式最有可能产生的并发症是对神经功能的破坏，尤其是股外侧皮神经。其次，此入路相对其他入路而言更有可能造成术中股骨骨折，并且大多数是转子间骨折及股骨穿孔[10]。有研究指出，术中股骨骨折占了很大的比例[11]。第三，DAA可能会促使下肢深静脉血栓、切口感染等不良反应的发生，这些不良反应的产生会对患者的生活质量起到消极作用，从而影响患者的正常生活[12]。更有甚者，有的不良反应可能会使患者施行2次手术，对患者的身心产生负面影响。对于术者而言，由于其学习曲线较长，故更需要一定时间来掌握此术式，从而减轻对患者的不良影响[13-19]。

1.2 髋关节后入路

1.2.1 PA优缺点： 髋关节后入路又称为Southern入路或Moore入路，由Von Langenbeck首次描述，至今已经有许多术式的变化，但髋关节后入路是最常用的髋关节置换方法[20]。它不需要将臀中肌从髂骨上剥离，不影响髂胫束的功能，术后恢复较快[21]。其操作方便，不影响外展功能，对髋部结构破坏较少，软组织损伤较小，出血较少，异位骨化少，不必行大粗隆截骨术，外展肌力影响不大[22]。但由于其手术切口小，手术术野无法完全看清，从而导致软组织和神经血管的过度损伤，对患者的术后康复造成不利影响[23]。而且手术耗时长，手术复杂加剧了手术不良反应的发生[24]。

1.2.2 PA适应证：此手术适用于髋关节成型术、髋关节外伤性脱位、切开复位术、髋臼后壁和后柱骨折复位固定术、后路髋关节病灶清除术、髋关节融合术等手术和初次的髋关节置换并身材瘦小体质量指数<28 kg/m2的患者[25]。对过于肥胖的患者,肌肉特别发达和翻修、有内固定需要取出和关节屈曲挛缩等严重畸形需要做软组织松解者不适合用此术式, 此术式也不适用于先天性髋臼发育不良、严重髋臼骨折以及骨质疏松需要用骨水泥假体者[26-28]。

1.3 慕尼黑骨外科入路 慕尼黑骨外科入路微创THA是在Watson-Jones切口上演变而来，该入路从臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入，不切断任何肌肉，保留外展肌的功能和保留髋关节囊[29]。从而稳定髋关节，尽可能地减少了术后脱位的风险。与传统术式相比，此术式不损伤肌肉，切口小，术后遗留瘢痕小，血管神经的损伤小，恢复时间短[30]。此手术适宜初次行髋关节置换且体质量指数<30 kg/m2的患者，其禁忌证与髋关节后入路基本相同[31]。

2 手术方法

2.1 DAA手术方法[32]首先将患者仰卧在专门的牵引床上。双脚牢牢固定在靴子上，靴子连着杠杆臂，杠杆臂可以固定患者的每条下肢，并对每条腿施加牵引力。位于腿部之间的会阴柱使患者在手术台上稳定并提供反向牵引点。手术切口在骨盆的髂前上棘外侧2～4 cm处开始。然后从患者的矢状面朝向患者同侧膝关节的侧方20°深入约8～12 cm。辨别股外侧皮神经(LFCN)，向内侧移位并保护。在保护LFCN后，切开覆盖阔筋膜张肌(TFL)的筋膜，然后在TFL和缝匠肌之间形成平面，可接触股直肌和臀中肌之间的间隔。利用Charnley髋部牵开器在内侧移动股直肌，并且横向移动臀中肌以暴露髋关节的前关节囊。在凝固或缝合结扎旋股外侧动脉的上行分支后，将Mueller牵开器放置在股骨颈下方，并进行关节囊切开术。关节囊沿着股骨颈的长度从髋臼切开到股骨转子间线。然后轻轻牵拉手术肢体，将Mueller和Hohmann牵开器放置在股骨颈周围的囊内。往复锯用于制作股骨颈截骨术。然后用开塞钻取出股骨头。可以重复截骨，并且去除所得到的皮囊股环使股骨头更容易移除。一旦移除股骨头，对髋臼的暴露起到促进作用。 Charnley臀部牵开器保持内侧暴露。通过使用偏移插入柄使软组织损伤最小化，促进髋臼假体的放置。术中透视用于优化组件倾斜。由于这种方法的股骨近端暴露有限，股骨制备可能很困难。将手术肢小心地放置在伸展、内收和外旋的位置，以改善股骨近端的可及性。过度强力的外旋可导致膝关节和踝关节软组织损伤以及术中骨折。然后将专门的骨钩插入股骨的后部，紧邻臀大肌腱。可以手动操作该骨钩来使股骨近端向前提升。在股骨不能充分地向前移动的患者中，联合肌腱和梨状肌的释放也可以改善股骨的利用。需要从髂骨翼前部1～2 cm释放TFL的可能性很小。在准备过程中，偏置的股骨拉刀手柄可以轻松进入股骨近端。术者触觉可以与术中透视相结合，以评估腿长和偏移。基于股骨近端的后皮质或通过使用股骨上髁作为参考点来识别股骨前倾。一旦种植体植入完成，髋关节复位，用X线透视验证种植体定位，可在牵引下评估种植体的稳定性。

2.2 PA手术方法[33]患者取侧卧位，患肢在上，从而增加肢体的灵活性。皮肤切口从大转子远端5 cm处开始，以股骨干为中心，切口继续接近大转子。以此处向髂后上棘弯曲6 cm。另外,切口可以向近端与股骨平行，髋关节屈曲至90°。然后，术中切开覆盖臀大肌的阔筋膜，直接将肌肉切开，直到短外旋肌。定位Charnley牵开器使臀大肌收缩。小心地保护坐骨神经，因为其在短外旋肌后面。确定梨状肌后，短外旋肌和梨状肌在插入大转子时进行肌腱切除术。然后用编织缝线对它们进行标记，以便在手术结束时进行识别和修复。然后显露后关节囊，切开后显露股骨颈和股骨头。另外，在肌腱切开术中，关节囊也可以行短外旋肌单层切开。然后，通过髋关节内部旋转使股骨头脱臼。然后使用Hohmann牵开器在股骨颈前方和后方进行截骨，以保护软组织。移除截骨后，进入髋臼和股骨近端。放置在髋臼周围的Hohmann牵开器需要足够的暴露用于重建。股骨前缩，使髋臼暴露，以便充分恢复髋臼前倾功能。后牵开器或自固定牵开器可用于后关节囊的牵开，使髋臼得到充分暴露。在髋臼制备过程中，通过髋臼横韧带、铰刀相对地板位置、杯定位导向器等软组织标志物来验证髋臼形态和倾斜度。股骨近端显露，腿内旋，屈曲，微内收。这是胫骨长轴垂直的位置。钝骨橇或Hohmann牵开器可用于抬高股骨以改善暴露。然后可以在这个位置完成股骨预备。重建后，通过股骨近端经骨隧道或直接修复软组织、短的外转子和后囊。

2.3 OCM手术方法[34]患者取侧卧位，并将骨盆固定。手术自臀中肌前缘进入，皮肤切口从大转子前结节开始，沿股骨轴约7 cm长，沿直线切开。切口1/4位于股骨粗隆上方，其余为近端，间隙可见阔筋膜张肌及臀中肌，其次为前关节囊。当进行“Z”型关节囊切开术时，颈部上、下侧的牵引器从耻骨外移至耻骨内，显露股骨颈。采用髋关节外侧旋转的两个单独的骨切除术后，取股骨头和股骨颈。第一次在股骨头头颈交界处截骨时，在骨切面内放置骨凿，将远端碎片向前抬高。股骨进一步向外旋转以更好地显露股骨颈。然后根据术前计划水平进行第二次截骨。这些骨切除术创造了一个蝶骨颈碎片，用带螺纹的Steinmann针提取，然后用另一个针取出头部。在髋臼预备过程中，通过除去盂唇和切除影响视线的包膜，使腿保持外旋。切除多余软组织，用低轮廓铰刀锉削髋臼，倾斜的手柄提供了髋臼的最佳入路。采用定位导向器插入髋臼，确定最佳位置。通常情况下，采用45°的外展角和大约20°的前倾角。在股骨准备期间，将脚和腿放在患者后部的无菌袋中，髋部伸展，内收，外旋和膝盖屈曲。为了观察股骨颈的切面，在股骨颈的内侧和后部放置一个升降牵引器，将股骨从伤口中撬出。另一个Hohmman牵引器用来收缩臀中肌和臀小肌。然后，稳定在大转子的后角，外展肌被轻轻撬出工作区域。用偏置锉在股骨髓腔内钻孔。假体安装复位后，用X线检查假体安装位置，评估其稳定性，恢复关节前囊，止血，伤口闭合引流。

3 总结与展望

THA有多种手术方式，而DAA、PA和OCM是目前比较常用的术式[35-39]。然而，文章未提及的入路方式，包括Watson-Jones入路、双切口入路和臀上入路目前也有一定的应用[40]。每种方法都有其独特的优点和缺点，但所有方法都可以安全、成功地用于THA。目前缺乏足够的研究来对这些术式进行比较。因此，未来的研究应比较各个手术入路对患者髋关节恢复、术后并发症和远期生存率的影响，使患者得到最大的收益。