胆囊大细胞神经内分泌癌1例

迟洪辉，张炳远，孙振青

作者单位： 266000 青岛大学附属医院胃肠外科(迟洪辉、孙振青)，肝胆外科(张炳远)

患者，男，59岁。因上腹部疼痛1周于2016年6月8日入院。患者于1周前无明显诱因出现上腹部疼痛，为间断性绞痛，每次持续约2 h，偶伴恶心、呕吐，呕吐物为未消化食物。于当地医院就诊，行上腹部CT示：胆囊内软组织占位影，未行特殊治疗。为求进一步治疗来我院门诊，遂以“胆囊占位性病变”收入院。患者7年前曾行疝修补术，吸烟史30余年，约20支/d，少量饮酒史，其余无特殊病史。入院查体：腹肌软，上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾、肾未触及包块。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。入院后上腹部CT示：(1)胆囊占位性病变，与邻近肠壁分界模糊；(2)肝门部淋巴结肿大。其他实验室检查未见明显异常。入院4 d后行手术治疗，术中探查：肝脏色泽正常，胆囊肿大、壁厚，考虑胆囊癌可能性大，侵犯胆总管，与周围粘连，胆囊底部明显水肿，胃肠未见异常，决定行胆囊癌根治性切除术。术后病理诊断为：(胆囊)低分化癌，结合免疫组化结果，考虑大细胞神经内分泌癌，侵达胆囊壁外膜层，未累及肝脏组织，肝脏断面未见特殊；送检淋巴结内未见癌转移。免疫组化：CD56(+)，CK(弱+)，CK8/18(弱+)，Calretinin(-)，Syn(-)，CgA(-)，S-100示神经侵犯(+)，TTF-1(-)，CK7(-)，CK19灶(+)，CDX-2(-)，P63(-)，P40(-)，Ki67(50%+)。该患者术后恢复可，顺利出院，目前仍在随访中。

讨 论神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是源自神经内分泌细胞的恶性肿瘤。神经内分泌细胞是机体内具有神经内分泌表型，可以产生多种激素的一大类细胞。2010年WHO将高分化神经内分泌肿瘤命名为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)，将低分化神经内分泌肿瘤命名为神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)[1]。在人类中，神经内分泌肿瘤通常位于胃肠道、胰腺和肺中，极少数情况下也可能发生在其他器官，如胆囊。来自北美和欧洲的研究发现包括胆囊在内的胆管神经内分泌肿瘤的发生率约占所有胃肠胰神经内分泌肿瘤的0.8%和1.2%[2-3]，而在亚洲研究中，包括胆囊在内的胆管神经内分泌肿瘤的发生率分别占来自中国台湾和韩国的所有胃肠胰神经内分泌肿瘤的1.1%和1.8%[4-5]。进一步可将NEC分为典型类癌、不典型类癌、小细胞神经内分泌癌与大细胞神经内分泌癌。胆囊的神经内分泌癌临床罕见，检索国内外的文献报道发现不到200例，而其中胆囊大细胞神经内分泌癌更为罕见。

胆囊大细胞神经内分泌癌主要发生于60～70岁，常见的体征和症状包括上腹部疼痛和偶尔黄疸，体质量减轻，触及肿块，瘙痒和腹水[6]。文献报道的病例都为无功能性神经内分泌癌，这可能与报道病例较少有关，不排除有功能性的胆囊神经内分泌癌[7]。多数的患者往往合并有胆石症，本例患者无胆囊结石的病史。肿瘤大小通常>2 cm，常伴有区域淋巴结转移以及远处转移。由于临床症状模糊且影像学检查无法区分胆囊腺癌和胆囊神经内分泌癌，因此术前诊断的胆囊神经内分泌癌很少，主要依靠术后免疫组化。胆囊神经内分泌癌的治疗存在争议，通常进行手术切除，如果肿瘤不可切除，则给予姑息治疗，其中化疗和放疗的作用尚不清楚，但多模式综合治疗被认为可延长胆囊大细胞神经内分泌癌患者的存活时间[8]。本例患者术后口服抗肿瘤中成药治疗，生存期已经大于24个月。

总之，胆囊大细胞神经内分泌癌是非常罕见的肿瘤，尚无大型的多中心临床经验总结。因此需要提高对该肿瘤生物学行为的认识和理解，探索对胆囊大细胞神经内分泌癌的综合治疗模式。