剖宫产瘢痕妊娠43例人工流产的临床观察与思考

李炜辉

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，GSP）是一种特殊的异位妊娠，因受精卵着床在既往剖宫产术后的子宫瘢痕部位，进而形成异位妊娠[1]。由于现代医学技术的不断发展，剖宫产的应用越来越广泛，致使子宫瘢痕妊娠的发生率越来越高，最终增加患者流产的几率，若未采取及时治疗,患者易在妊娠期间出现大出血或子宫破裂等情况,严重者还会切除子宫,严重影响患者的身心健康[2]。因此，在患者行人工流产术中应对大出血进行防制。目前，临床常采用清宫术、保守治疗、子宫动脉栓塞术及宫腔镜下切除手术等治疗GSP,虽疗效确切，但易出现术中出血，且术后并发症较多[3]。甲氨蝶呤是治疗GSP 的常用药物，可抑制滋养细胞，有效杀死胚胎组织。研究显示，甲氨蝶呤联合B超监视下行清宫术既可有效达到治疗效果，又能够加快患者术后恢复[4]。因此，本研究旨在探讨术前甲氨蝶呤联合 B 超监视下行宫腔镜清宫术在剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012 年5 月—2017 年5 月西安曲江妇产医院收治的43 例剖宫产瘢痕妊娠患者进行研究，随机分为观察组（n=23）与对照组（n=20）。观察组中：年龄为26～40 岁，平均年龄（29.27±3.25）岁；停经时间为37～84 d，平均停经时间（50.91±10.02）d；剖宫产次数为1～3 次，平均病程（2.01±0.26）次。对照组中：年龄为26～41 岁，平均年龄（29.23±3.21）岁；停经时间为37～85 d，平均停经时间（50.92±10.04）d；剖宫产次数为1～3 次，平均病程（2.03±0.25）次。本研究经医院伦理委员会批准，且患者均对本研究知情，并签署知情同意书。两组患者的年龄、停经时间及剖宫产次数等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）均有剖宫产手术史者；（2）均为子宫下段横切口剖宫产式者；（3）B 超提示子宫瘢痕妊娠者；（4）同意进行研究者。排除标准：（1）合并严重心肝肾功能不全者；（2）产道异常者；（3）合并免疫系统或内分泌疾病者；（4）合并严重精神疾病障碍者；（5）存在凝血功能障碍者。

1.2 方法

对照组给予 B 超监视下行宫腔镜清宫术治疗，采取静脉麻醉，在B 超和宫腔镜的监测下进行清宫术。在吸刮前使用宫腔镜对患者的孕囊位置、形态、大小及与瘢痕的关系进行观察；采用6 号吸引管吸刮患者子宫前壁的孕囊，术中采用宫腔镜协助吸引管头分离孕囊和子宫壁，若患者出现活动性出血时，采用电凝进行止血；吸刮完成后，对创面进行再次检查，测量患者手术前后宫腔的深度变化及子宫的收缩情况。手术完成后,将清除物送取进行病理诊断。

观察组给予甲氨蝶呤（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司；批准文号：国药准字H31 020644；规格：2.5 mg×100 s）联合 B超监视下行宫腔镜清宫术治疗，患者于入院当天完善各项检查，给予100 mg 甲氨蝶呤进行肌内注射,并口服米非司酮（生产企业：华润紫竹药业有限公司；批准文号：国药准字H10 950003；规格：25 mg/片），50 mg/次，每天2 次，连用服药2～3 d。B 超监视下行宫腔镜清宫术治疗方法同对照组。

1.3 观察指标与评定标准

记录两组患者的临床疗效、术中出血量、血β-HCG 恢复时间、月经周期恢复时间及不良反应（恶心呕吐、口腔溃疡、肝功能异常）。临床疗效的判定标准为[5]：（1）显效：术后无胚胎组织残留、腹痛及阴道出血等；（2）有效：术后无胚胎组织残留，但腹部有轻微疼痛，阴道见少量出血；（3）无效：可见胚胎组织残留，临床症状无改善。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

均采用SPSS 20.0 统计软件处理，计数资料用（n，%）表示，并实施χ2检验，不适用χ2检验用Fisher 精确概率；计量资料通过（）表示，组间比较用独立t检验，组内比较用配对t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗后，观察组的总有效率为95.65%，对照组的总有效率为70.00%，与对照组比较，观察组的疗效更佳，比较具差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组患者的临床疗效[例（%）]

2.2 两组患者的术中出血量、血β-HCG 恢复时间和月经周期恢复时间比较

与对照组治疗后比较，观察组的术中出血量更低，且血β-HCG恢复时间和月经周期恢复时间更短，比较具差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者的不良反应比较

治疗后，观察组的不良反应总发生率为8.70%，对照组的不良反应总发生率为10.00%，两组的不良反应比较具有差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

CSP 是指受精卵着床在剖宫产后的瘢痕处的异位妊娠，由于剖宫产的发生率的不断升高，CSP 的发病率也不断上升，CSP 部位多为子宫下段的手术疤痕处，绒毛组织侵入至疤痕深处，并向子宫浆膜面生长，行流产术或吸刮宫术易引发大出血及脏器损伤等，严重危及患者的生命安全[6]。目前，临床上主要采取药物或手术治疗CSP，但疗效均不确切[7]。甲氨蝶呤是是一种叶酸拮抗剂，临床常用于治疗异位妊娠，应用24 h 内能够对二氢叶酸还原酶产生抑制作用，从而对细胞内胸腺嘧啶核苷酸嘌呤核苷酸的合成产生抑制，导致滋养细胞出现死亡，绒毛变性出现坏死，最终导致胚胎死亡[8]。米非司酮是一种新型的抗孕激素，常与受体发生作用，对子宫内膜孕激素受体具有较高的亲和力，有效的抑制孕酮活性，导致蜕膜、绒毛膜发生变性及枯死，降低绒毛膜促性腺激素的生成速度[9]。有文献报道，单用药物治疗CSP 的疗效不显著，且治疗周期较长，易增加术中大出血的风险[10]。超声监测下行清宫术能够帮助手术者清楚的看到患者病灶所处部位，根据妊娠物的种植部位指导手术操作者行吸刮宫的方向与深度，降低手术的难度和风险，避免造成子宫穿孔，减少组织残留物，并降低二次清宫的几率[11]。

本研究结果显示出，治疗后，观察组的总有效率明显高于对照组，术中出血量明显低于对照组，血β-HCG 恢复时间、月经周期恢复时间明显短于对照组。两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义。姚赛君的研究结果证实[12]，A 组术中出血量、住院时间、血β-HCG 及月经周期恢复正常时间均明显少于或短于B 组，且A 组清宫术中未发生穿孔、出血等严重并发症；与本研究结果基本相符。结果说明：B 超监视下行宫腔镜清宫术联合术前甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的疗效优于单纯的B 超监视下行宫腔镜清宫术。分析原因可能为：（1）在B 超监测下行宫腔镜清宫术能够减少盲目性的刮宫引发的出血，彻底去除妊娠组织后进行彻底止血，同时能够清晰的观察到患者整个宫腔情况[13]。（2）在B 超监测下行宫腔镜清宫术能够准确地观察到患者妊娠组织的部位、性质、大小、侵入情况及血供情况，减少出血量[14]。（3）在B 超监测下行宫腔镜清宫术联合甲氨蝶呤治疗能使甲氨蝶呤准确地送达孕囊内，保证足量给药的同时又避免甲氨蝶呤外溢，术后损伤较小，减少出血量[15-16]。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠患者经B 超监视下行宫腔镜清宫术联合术前甲氨蝶呤治疗后临床疗效较好，且安全可靠，明显降低术中出血量，缩短月经周期恢复时间、血β-HCG 恢复正常时间，值得在临床上应用与推广。

表2 两组患者的术中出血量、血β-HCG 恢复时间和月经周期恢复时间比较（）

表2 两组患者的术中出血量、血β-HCG 恢复时间和月经周期恢复时间比较（）

表3 比较两组患者的不良反应[例（%）]