Miller金字塔在临床技能教学中的应用

2019-12-06陈巍巍张侠黄文娟孙慧勤董书宇谢志远

中国继续医学教育 2019年33期

陈巍巍张侠黄文娟孙慧勤董书宇谢志远

医学教学是一项专业性和实践性都非常强的工作，其中临床实践技能是一个临床医生必备的基本素质，但重点、难点较多，且国内缺乏统一规范的临床技能标准操作培训规程来指导医学生的临床技能培训和考核。

目前有很多针对医学教育的评估方法，评估范围最广泛的就是Miller 金字塔原理[1]。该原理描述了一系列的层次关系，从作为金字塔基础的掌握知识（knows）到应用知识（knows how），再到结构化环境中的性能演示（show how），最终将知识和技能转化为实践（do）[2]。因此，金字塔从下两个层次的认知转变为更多的关注实践中的行为与评价，在“knows”和“knows how”层次的书面学习和评价方法，在“show how”层次的临床和实践评价，以及在“Do”级别上的临床观察、实践技能、和同行评估[3]，逐渐实现理论到实践技能阶段的知识升华（见图1）。该模型不仅提供了对临床教学的评估标准，也为有效的学习规划提供了分层指导。本实验根据Miller 金字塔原理，通过改进本院实习同学在临床实践技能中的学习模式，更好的实现理论向临床实践的逐层递进，通过分项评分考试和量表测评，检测教学模式的有效性。

图1 Miller 金字塔原理在临床实践技能教学中的分层应用

1 资料与方法

1.1 研究对象

徐州医科大学2017 年9 月—2018 年8 月本科临床医学专业进入徐州市中心医院学习的实习生63 名，随机分为两组，对照组30 人，实验组33 人。其中男学生34 名，女学生29 名，平均年龄（23.14±1.01）岁。入组的两组学生在性别、年龄、在校考核成绩方面均差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 试验方法

将实习生随机分为对照组、实验组。教学内容按照2017 年临床执业医师实践技能考试大纲安排。对照组采用传统教学的方法，教学步骤：（1）理论基础教学；（2）由带教教师教学查房，同学完成病历书写。实验组采用Miller 金字塔的分层教学模式，教学步骤为：（1）理论基础教学；（2）模型示范，讲解知识点；（3）一阶段培训后进行理论考试。合格者进入步骤4；不合格者返回步骤2，考试合格后继续进入步骤4；（4）标准化患者：利用经典病例，邀请标准化患者或本院住院医师扮演患者，实习学生完成病史采集、查体及病历书写、独立进行案例分析；（5）临床实践环节：学生独立对患者进行病史采集、查体、病例分析。

1.3 检测方法

一年后两组学生进行考试，项目包括：理论基础、操作考试、病历书写和病例分析。每项均为25 分，总分100 分，由主治职称以上的临床带教教师进行考核。

使用评判性思维测量表（Chinese Version of the Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI-CV 量表）对两组学生培训前后的临床思维能力进行评价。从7 个维度进行评判性思维测量，即寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、求知欲和认知成熟度。总分70～420 分，280 分及以上表示正性评判性思维能力[1,4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 培训前后两组学生临床实践评估成绩比较。

对照组和实验组分别于培训前后进行测评，测评项目包括理论基础、操作考试、病历书写和病历分析，结果显示培训前实验组的以上四项测评项目的评分及总评分与对照组的测评结果差异无统计学意义（P＞0.05）；进一步比较培训后对照组和实验组的测评结果，提示实验组各项测评成绩及测评总分均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组学生培训前后CTDI-CV 量表测评结果对比

教学前后均使用CTDI-CV 量表进行问卷调查评价实习生评判性思维能力，结果显示培训结束时实验组的量表总分数高于对照组（P＜0.05），且实验组培训后量表总分高于该组培训前量表总分（P＜0.05），而对照组在培训前后测评差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

3.1 临床实践技能教学中存在的问题：

虽然临床医生都有临床实习阶段，且培训基地大部分配备了教学模型，临床实践技能教学效果有所改善，但仍存在以下问题：（1）基础知识点零散：临床实践技能从理论到操作涉及范围广，学生学习后往往知识点零碎、不会应用。因此需要理论结合实践，做到融会贯通才能真正培养出理论扎实、操作规范、诊疗正确的专业医师[5-6]；（2）体格检查内容比较抽象，单纯理论学习难以掌握操作标准为了克服体格检查内容抽象的难题，本实验融入了模型训练、标准化病人逐层递进规范体格检查的标准操作[7]，最后通过临床实践，患者体格检查进行巩固和考核；（3）临床基础知识的学习脱离临床无论是基础理论、还是体格检查，临床操作都是为了临床诊疗服务。而目前学生在校园内的基础理论学习往往与临床应用脱节，因此该实验中融入了经典病例分析，在病例中讲解辅助检查及特殊体征的分析[8-9]；（4）教学标准混乱实践技能操作的复杂性造成带教教师和学生操作的多样性[5-6]，为了进行规范的培训，我们根据实验教学大纲，统一操作标准，所有带教教师和监考教师都需要进行培训后再带教。

3.2 Miller 金字塔原理在临床操作教学中的应用

Miller 金字塔原理认为临床能力的培养需要循序渐进，强调最终应用于临床工作中的的实际表现，因此金字塔每一层能力的培养都是为第4 层铺垫[10]。本实验通过前期理论铺垫、模拟操作，为第4 层打基础[11]。培训前后测评成绩对比提示经过培训后，实验组Miller 金字塔示教法可以有效的提高学生测评成绩，各个分项测评及总分均高于对照组，且实验组培训前后成绩对比也明显提高。

3.3 Miller 金字塔教学后，学生批判性思维的提升

评判性思维 (critical thinking)，是在对所学知识性质、价值、真实性、精确性进行分析、评价、推理、解释及判断的基础上进行合理决策的一种思维方式[1,12-13]。通过培训不仅实验组学生理论基础提高，且针对病例分析的综合分析能力也有所提高。因此改进后的临床实践培训模式，可以提高学生对病例的整体分析能力和逻辑推理能力。

总之，Miller 金字塔原理应用于实习生临床实践教学取得了较好的效果，不仅可以有效调动实习生学习积极性，系统掌握临床实践相关知识，提高临床操作技能，也能提高实习生对病例分析的思维能力，值得医学教育工作者进一步研究。

表1 培训前后对照组、实验组评分项目比较（分，）