PBL与翻转课堂在中医内科临床教学中的探索

孟胜喜 王兵 曹健美

临床实习是临床医学专业本科生首次深入了解临床诊疗过程以及将所学习的医学理论知识首次应用到临床的重要阶段[1]。中医内科学是普通高等中医院校中医临床专业最关键的一门课程，而传统的教学方式往往很难达到理想的效果。因此积极探索行之有效的新的教学方法非常必要。PBL（problem-based learning，PBL）是以学生为主体，以病例为先导，以问题为基础的教学方法[2-4]。翻转课堂是指课前学生学习教学安排，观看教学视频，查询相关资料，完成课前训练，增加课堂中师生互动交流，进而提高学习效率。本研究即在中医内科临床实习中采用PBL 与翻转课堂教学相结合的教学方法，观察其在临床实习教学中的效果及学生对其的接受度。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017—2018 年在上海中医药大学附属曙光医院2014 级中医专业五年制本科生248 人，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组各124 人。按照每小组10～11 人，共分为12个小组，两组学生在性别、年龄、学历、以往所学课程、实践课程学时等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），因而具有可比性。

1.2 研究方法

选取中医内科高年资主治医师或以上职称医师担任此次临床实习带教，这些带教教师均具有多年临床实习带教经历。PBL、翻转课堂及传统教学由1 名接受过PBL 教学培训、理论授课多年、具有PBL 教学经验的主治医师或以上职称医师担任。对照组采用传统教学方法，观察组采用PBL 与翻转课堂相结合的教学方法。

入科实习前，由该医院教学处统一组织全体学生进行基本技能培训，这些学生考核合格后方可进入临床实习。以上两组学生均在中医内科实习3 周，第3 周由带教教师采用DOPS（direct observation of procedural skills）来评价学生的技能。DOPS 是一种用于评估实习医师临床技能的评价工具，评估者直接观察被评估者操作过程，即时给予评估及反馈[5]。所有学生在出科前均须统一参加出科考试并填写调查问卷。

对照组：采用传统教学法。该组理论授课部分以教师讲授、示教及布置任务为主，分别在实习期(共3周)的每周一授课，授课3次，每次2 节，共2h；讲授主要内容则按照以往教学经验，包括询问病史、体格检查、检验及检查结果分析和解读、病历书写中医内科常见疾病的诊疗及研究进展。其余时间由临床带教教师指导完成实习规范所规定的日常诊疗活动。

观察组：采用PBL 与翻转课堂相结合的教学方法。理论授课部分以学生自学为主，教师引导为辅，授课3次，分别在实习3周的每周一授课，每次2 节，共2h。学生随机分成12 个小组，每小组10～11 人，每小组各选出1 名小组组长，负责在本小组中分配任务、讨论并记录问题。授课教师提前备课，PBL 病案则根据实习医师应掌握的中医内科疾病(见表1)来完成，它以中医内科疾病的诊断与治疗为重点。

表1 中医内科实习需要掌握的常见病种

授课教师引导学生对中医内科疾病进行深入思考，使每组学生的3 例病案讨论涉及到所有要求掌握的常见疾病。每例病案共有3幕：第1幕针对病史、体检及辅助检查的分析，思维方面针对病案的诊断、鉴别诊断及治疗的学习；第2幕针对病案的专科处理及相关疾病的研究进展；第3幕总结。教学过程详见图1。

教学评估共分客观评估和主观评估。客观评估包括理论考试和临床技能考试。其中理论考试的内容涉及学生应掌握的中医内科常见疾病，总分为100 分，（客观考题为80%，主观考题为20%），以基础理论知识为主；临床技能考试则在实习第3周，由临床带教教师使用“DOPS 临床技能操作评价观察表”随机考核，总分99 分，单次评测的满意度总分为9 分（包括教师和学生），以考察学生掌握的基本临床技能为主。

主观评价：等到实习教学结束之后，采用问卷的形式让学生对自我进行评估，从学生的角度对传统教学模式、PBL 与反转课堂教学模式进行评估。此次问卷包括10 个问题，总分共100 分，分数越高表明学生对该种教学模式越有倾向性，即学生接受度越高。

图1 教学过程图

1.3 统计学方法

使用 GraphPad Prism 5对数据进行分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 客观评估对比

观察组学生的理论成绩高于对照组学生，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组学生的技能评估成绩也高于对照组学生，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组理论考核成绩与技能评估成绩比较（分，）

表2 两组理论考核成绩与技能评估成绩比较（分，）

2.2 主观评估对比

在授课问卷调查中，与对照组相比，观察组对理论教学满意度、提高学习积极性、提高学习效率、提高临床思维能力、提高独立检索文献能力、有助于记忆理论知识、有助于理论联系实践、有助于探索创新、教学使实习更具针对性、今后还采用这种教学方式等10 个评价中，每项评分及总分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。详见表3。

3 讨论

中医内科学是一门运用中医理论阐述内科疾病病因病机、征候特征、辨证论治及预防康复的学科，内容复杂且难以理解。其教学质量的好坏直接关系着学生中医临床辨证论治思维模式,甚至关系着整个中医人才培养质量。传统的教学方法难以满足现代教育的要求，无法有效提高学生的学习积极性和主观能能动性，导致实习质量的下降[6-13]。

PBL（problem-based learning）是美国神经病学教授Barrows在1969 年于加拿大多伦多的麦克马斯特大学首次提出的基于问题学习的教学方法[14]。它是以问题为基础，以学生为主体，在辅导教师的参与下，围绕某一具体病例的诊断、治疗所涉及的基础医学和临床医学以及社会人文等诸多方面问题进行研究性学习的过程。这种教学方法的特点是突出了以学生为主体，打破学科界限，围绕问题进行学习，以塑造学生的独立自主性，培养创新能力，通过获取、理解新知识和解决新问题的能力培养达到教学目标。据世界卫生组织提供的数据，全世界大约有1700 余所医学院采用了PBL 教学模式，成为世界医学教育的发展趋势。翻转课堂采用一种混合学习的教学方法，即课堂外(网络)提供学习材料，逆转传统的学习环境。它将课程内容通过在线方式提供给学生，将传统意义上认为的家庭作业转移到课堂，它是以学生为中心、以提升能力为主的个体化教学模式[11]。翻转课堂最早来自于美国科罗拉多州洛基山的“森林公园”高中，当时是由于该校化学教师BergmannJ 和SamsA 为了给缺席学生补课，运用录屏软件录制视频课，学生则可以在家观看教学视频，在课堂上完成作业并解决学习中出现的问题[15]。翻转课堂通过对知识传授和知识内化的颠倒安排，改变了传统教学中的师生角色，并对课堂时间的使用进行了重新规划，学生在课外完成知识的学习，在课堂上增加师生之间和学生与学生之间的互动，从而获得理想的效果。它采用信息技术，发展了传统的教学模式[16]。

表3 授课问卷调查结果（分，）

表3 授课问卷调查结果（分，）

注：与对照组比较，＊＊P ＜0.01

在本次实习教学中，我们发现，采用PBL 结合翻转课堂教学方法的观察组在客观评估（理论考核、技能评估）和主观评估方面均显著优于采用传统教学模式的对照组。观察组学生在学习中更积极主动，迅速将自己由学生的被动角色转化为临床医师的主动角色，带着问题去思考，学习查阅文献，主动探索患者的疾病诊治问题。这样的临床实习教学模式增强了学生的参与感、融入感、责任感。PBL 结合翻转课堂教学方法可以使得学生在发掘问题、解决问题的过程中，探索并掌握中医内科实习所需要的基础知识、基础技能和基础思维方法。学生课前充分准备、课上主动讨论交流、课后自主学习，在讨论病案、分析问题和解决问题的过程中，不断熟悉和掌握中医内科临床实习相关的知识和技能，不仅增加了临床教学和学习的趣味性，还使得所学的理论知识更具有针对性。

PBL 结合翻转课堂教学方法改变了传统教学“灌输式”“填鸭式”的知识传递方法，让学生去主动思考，提高了学生的临床思维能力，有助于整体把握中医内科学知识体系。PBL 让学生以实际问题为导向，把掌握的基础理论知识和基本技能灵活有机地应用到真实具体的诊疗活动中；理论教学时间有限，翻转课堂则把在课后安排学习理论知识。这样对教师而言，减轻了繁重的理论教学任务；对学生而言，有了一定的自由发挥空间，他们能够结合自己的具体情况，学习和掌握基础理论知识。

综上所述，PBL 与翻转课堂相结合的教学方式充分体现了教学和信息技术结合，也体现了中医内科学教学的核心理念，是符合中医内科学临床实习教学特点的有益模式，这也是对中医内科临床实习教学改革的有益探索，有效提高了实习医师的临床实习质量，为中医临床人才的培养架起了理论学习与诊疗实践之间的桥梁。