加味参芎汤联合噻托溴铵治疗慢阻肺的远期疗效*

王 霖 陈建建

1 资料与方法

1.1 一般资料病例资料源于2012年10月3日—2014年4月30日住院部及门诊COPD稳定期患者，共收入病例108例，将患者随机分为中药组36例、西药组36例、中西医结合组36例。中药组男28例，女8例；年龄65～85岁，平均年龄(73.1±5.6)岁。西药组男25例，女11例；年龄68～87岁，平均年龄(75.4±7.6)岁。中西医结合组男26例，女10例；年龄67～88岁，平均年龄(74.1±6.4)岁。其中完成试验观察病例99例，脱落9例。脱落例数中，中药组3例，西药组1例，中西医结合组5例。主要原因在于中药口服剂型的依从性。

1.2 诊断标准COPD稳定期诊断标准参照中华医学会呼吸病学会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013修订版)[1]符合以下2条：1)有慢性支气管炎病史和肺气肿体征，或者影像学提示慢性支气管炎肺气肿改变；FEV1<80%预计值；支气管舒张实验FEV1变化<15%或<200 ml； FEV1/FVC<70%。2)近2月来咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。中医证候诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[2]：符合肺气虚、肾阳虚、痰瘀互阻临床表现。主症：咳嗽、咳白色痰，咳声无力，气短不足以息；次症：嘴唇紫暗，腰膝酸软、怕冷、小便清长，舌质暗，苔腻，脉沉、涩。

1.3 纳入标准符合COPD稳定期及中医证候诊断标准；志愿受试并签署知情同意书。

1.4 排除标准检查证实，由结核、真菌、肿瘤、矽肺、刺激性气体、过敏等因素引起的慢性咳嗽喘息患者；并发严重心肺功能不全者；合并心血管、肺、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；过敏体质或对多种药物过敏者。

1.5 治疗方法中药组：口服中药加味参芎汤(人参15 g，川芎15 g，炙甘草15 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍15 g，豆蔻仁15 g，当归15 g，黄芪15 g，肉桂15 g，五味子30 g，防风15 g，丹参15 g。水煎服，每日1剂，分2次早晚饭后温服)。西药组：吸入噻托溴铵(思力华)18 μg， 1次/日。中西医结合组：口服中药加味参芎汤+吸入噻托溴铵。疗程为3个月，疗程结束随访1年。

1.6 观察指标要求慢阻肺患者独立完成自我评估测试问卷[1]，完成过程中不要询问他人，并完成以下8道题，合计总分，见表1。

表1 慢阻肺患者自我评估测试问卷(CAT评分)

注：数字1～5表示严重程度，请标记当前最能反映你情况的选项，在数字上打×，每个问题只能标记一个选项。CAT分值范围0～40，0～10分为“轻微”，11～20分为“中度”，21～30分为“严重”，31～40分为“非常严重”

1.7 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计量资料比较用t检验或秩和检验(方差不齐时)，计数资料比较用χ2检验，等级资料用秩和检验，治疗前后组内比较用配对资料t检验。P<0.05表示有统计学差异，P<0.01为具有显著统计学差异。

2 结果

2.1 CAT评分3组患者CAT评分均较1年前下降，有统计学差异(P<0.05)，而中药组和西药组下降特别明显(P<0.01)；组间比较前3次CAT评分无明显差异(P>0.05)，第4次随访西药组患者CAT评分与中药组患者CAT评分也无差异(P>0.05)，中西医结合组与中药组患者CAT评分存在统计学差异(P<0.05)，中西医结合组与西药组患者CAT评分亦存在统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者1年4次随访CAT评分比较 (例，

2.2 生活质量严重程度经统计学分析第4次患者CAT评分严重级别，中西医结合组的严重程度与另外2组存在统计学差异(P<0.05)，而中药组与西药组比较无明显差异(P>0.05)。其中中西医结合组严重率为16.12%，低于中药组的24.24%和西药组的28.57%。见表3。

表3 随访1 年后CAT评分反映的生活质量严重程度比较 (例，%)

注：严重率=严重与非常严重数的总和÷总病例数

3 讨论

COPD是一种非常常见的疾病，全球范围内40岁及以上人群中患病率为10.1%，而在中国为8.2%[3，4]。全球范围内COPD是第三大主要死因，估计到2030年将成为全球第7大疾病负担[5，6]。随着《2018年慢性阻塞性肺疾病全球策略(2018 GOLD)》的更新，认为COPD仍是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其具有持续的呼吸系统症状和气流受限特征的疾病, 与暴露于有毒颗粒或气体导致的气道和肺泡异常有关。对COPD患者生活质量综合评估推荐CAT评分，并肯定了长效M受体阻滞剂(LAMA)是COPD稳定期所有分组患者治疗单用药物的首选[7]。周玉民等[8]的TIECOPD研究将841例GOLD I～II级的COPD患者进行随机、双盲、安慰剂对照、平行分组、多中心临床研究，发现噻托溴铵早期干预显著改善COPD患者FEV1，撤除噻托溴铵会显著降低患者的肺功能和生活质量。

既往我们对同一批的108例患者研究显示加味参芎汤能有效降低COPD患者血液高黏度，加味参芎汤联合吸入噻托溴铵的中西医结合疗法能显著改善患者临床症状、肺功能指标[9]，短期疗效显著。本次是对之前研究的序贯观察，经过1年随访患者CAT评分来反映患者生活质量，接受加味参芎汤联合吸入噻托溴铵治疗的COPD患者远期生活质量优于单用加味参芎汤或单吸入噻托溴铵的患者。中西医结合治疗所产生协同作用反映了中医对于慢性疾病治疗重在“治病求本，标本兼治”的原则。加味参芎汤针对COPD稳定期患者辨证多以“气阳亏虚”为本，以“痰瘀互结”为标的特点，补肺肾之气阳，消内阻之痰瘀，补泻合剂共奏灵效。

COPD稳定期患者停用药物治疗后生活质量会逐渐下降，说明COPD稳定期停药是病情加重的风险。口服加味参芎汤与吸入噻托溴铵治疗COPD稳定期患者远期生活质量无区别，而口服加味参芎汤联合吸入噻托溴铵治疗COPD患者远期生活质量优于单纯口服加味参芎汤和吸入噻托溴铵。口服加味参芎汤联合吸入噻托溴铵的治疗减慢了COPD患者的生活质量下降的速度，能有效减少COPD急性加重的发生率，疗效更加稳定。