病案首页中诊断填写存在的问题及对策

许 海 珊

(湛江市第二人民医院 湛江 524000)

病案首页是整份病案中的重要内容、主要反映了患者综合资料，是病案信息最集中、最重要核心部分、其中诊断是疾病分类报表的重要内容，也是反映医院医疗技术水平、综合能力评价的重要依据。病案首页中诊断填写正确与否和医院技术水平以及医疗质量密切相关。但是一些临床医师对诊断选择原则和《国际疾病分类》相关知识缺乏了解[1]，进而在填写病案首页中诊断时，易出现多种错误，影响了病案首页的数据统计，也影响编码员对疾病分类编码工作。本次分析了病案首页中诊断填写存在的问题，并提出有效处理措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2016年7月～2018年5月期间1124份住院病案，按照主管医师有无接受病历书写规范及《国际疾病分类》相关知识培训分成两组，接受培训的550份为实验组，未接受培训的574份为对照组。

1.2 方法

对1124份病案与依据《关于印发住院病案首页数据填写质量规范》(暂行)和住院病案首页质量管理与控制指标(2016版)通知的相关标准结合分析，判断每份病案首页诊断，将出现的问题进行分析和总结。

1.3 统计学处理

此次实验数据选择统计软件SPSS20.0进行处理。计数资料以百分率(%)表示，组间对比采用χ2检验，以P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 对比1124份病案填写缺陷情况

实验组中13例，缺陷率为2.36%(13/550)；对照组中71例，缺陷率为12.37%(71/574)。组间对比有较大差异，呈统计学意义(χ2=40.665,P=0.000)。

2.2 病案总缺陷率构成情况

在1124病案中，病案首页中诊断填写缺陷共计84份(7.47%)，缺陷类型占比最高的为诊断漏诊(47.62%)，其次为相关诊断分解书写(25.00%)，见表1。

表1 病案总缺陷率构成情况

缺陷类型例数占比(%)相关诊断分解书写2125.00医学诊断术语欠缺规范或缩写55.95主要诊断选择错误1011.91主要诊断与主要手术不一致89.52其它诊断漏诊4047.62合计84100.00

3 讨论

3.1 病案首页中诊断填写缺陷

本次实验中，病案首页中诊断填写缺陷详情包括：相关诊断分解书写占比25.00%。主要是在《国际疾病分类》中，一个疾病或同时存有2个疾病合并发症时，要求不得使用分开编码，必须使用合并编码。如高血压合并冠心病，不能填写成为高血压和冠心病；骨质疏松性脊柱骨折不能填写成骨质疏松和脊柱骨折、胆囊结石伴急性胆囊炎不能分开写胆囊结石和急性胆囊炎；诊断不规范或缩写占比5.95%，例如慢性肾功能不全不写分期、消化道出血、急性心肌梗死、应明确具体部位、慢性阻塞性肺病缩写COPD；主要诊断选择错误占比11.91%，根据主要诊断选择原则，比如冠心病、急性前壁心肌梗死，医生习惯把冠心病写为主要诊断；又如2型糖尿病伴肾病，医生习惯把2型糖尿病写为主要诊断；医生习惯写妊娠胎数(G)、产次(P)、主要诊断与主要手术操作不相符占比9.52%，主要诊断子宫平滑肌瘤，手术为卵巢切除术，其它诊断资料不完整、漏诊率占比最高为47.62%，经常病理结果不下诊断，一些并发症和合并症漏写等。这些首页填写缺陷将进一步影响疾病分类编码准确率。

3.2 处理缺陷的有效措施

3.2.1加强临床医师培训

临床医师进行《病历书写基本规范》及《国际疾病分类》相关知识的培训，调查临床医生进行相关《国际疾病分类》知识的了解程度，并根据结果对其进行相关知识培训，并制作成手册发至每位医师手中，加强其记忆和印象，并纠正日常一些错误。同时对于一些新进医院医生、实习生和进修医务人员，正式上岗前也要进行《病历书写基本规范》及《国际疾病分类》相关知识的综合培训，以减少错误习惯的形成。编码人员在编码过程中发现错误，及时和相关医师进行联系和沟通，及时更正错误。

3.2.2提高临床医师对病案首页认识、对病案质量的重视程度

病案首页信息是院内医疗数据的统计重要依据，病案首页诊断和DRGS分组和医疗付费密切相关，新的医保政策，首页主要诊断和主要手术操作填写不仅直接影响医疗付款，也直接关系到医院经济效益、更是医院绩效与综合能力的评价。并且病案首页诊断是医疗水平、管理质量重要体现，所以必须要正确、规范填写，因此需要定期组织等维护、管理、提供、参与以及医学科研相关人员进行学习，着重为其讲解其在临床中的重要作用，并培养其责任意识，不断提高工作人员务实、严谨的工作态度，进而提升病案信息准确书写率[3]。

3.2.3加强编码人员培训

院内管理人员定期组织相关编码和书写专业讲座，并邀请病案质控专家进行授课，进而纠正医生的一些不良书写习惯，并规范标准用语，同时还能够增加临床医生之间、编码统计工作人员之间的沟通和交流，进而增长相关学习、交流经验。

3.2.4改进、完善监查制度并制定奖惩制度

根据各科室具体情况制定相关诊断书写管理制度，并在各个科室逐层实施。同时创建相关监查小组，每月对各科室各医师的填写的病案首页中诊断进行检查，并将出现的问题总结统计，在各科室通报，并创建奖惩制度，以调动各科室医师积极性，进而提升填写病案首页中诊断准确性[6]。

总之，加强相关知识培训、提高病案信息重视程度、改正错误习惯、加强管理，有助于提升病案首页中诊断填写准确率。