3D腹腔镜与开放手术活体供肾切取术的临床疗效对比

刘印重 高小林 祁连友 张乐 姜泰茂

1锦州医科大学中国人民解放军北部战区空军医院研究生培养基地（泌尿外科）（沈阳110042）；2中国人民解放军北部战区空军医院泌尿外科（沈阳110042）

肾移植是现在治疗终末期肾病的最好方法。近年来我国等待肾移植患者的数量逐年增加，单纯依靠尸体供肾已远远供不应求，亲属活体供肾移植是目前我国及未来一段时间内缓解供肾短缺的重要方法之一。目前临床常用的亲属活体肾切取术分为腹腔镜活体供肾切取术（laparoscopic living donor nephrectomy，LDN）和开放活体供肾切取术（open living donor nephrectomy，ODN）。由于微创电子技术的迅速发展，我国最早于2012年下半年引进3D 腹腔镜高清成像手术系统［1］，我移植中心于2016年开始引入该系统，并开始用于经后腹腔入路行亲属活体供肾切取。现本研究对比我院移植中心3D 腹腔镜活体供肾切取术与开放活体供肾切取术的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2011年1月至2019年2月期间于我移植中心完成的35 例活体供肾切取术病例。纳入标准：（1）年龄均≥18 岁；（2）供体均为自愿无偿捐献，经由我院伦理委员会讨论和备案，交由上级卫生行政机关核准严格按照我国《人体器官移植条例》［2］进行伦理审批、上报，在获得伦理批准后才进行手术；（3）所有供体的选取标准参考荷兰阿姆斯特丹“活体肾移植国际论坛”所发布的指南中供体的选取原则、欧洲和美国潜在供体选取和评估指南以及我国制定的活体肾移植手术指南［3-4］，所有供体均无高血压病、糖尿病、心脏疾病、急慢性肾炎、肺结核、肿瘤疾病史和遗传疾病史，无心理精神疾病和家族史；（4）供受者ABO 和Rh 血型相同或相合；（5）群体反应性抗体和淋巴细胞毒试验均阴性；（6）所有供者术前均行ECT，双 肾GFR ≥80 mL/（ min·1.73 m2），单 侧 肾 脏GFR ≥40 mL/（min·1.73 m2）；（7）所有供者都行双肾血管CT 三维成像，双肾解剖结构无变异，均选择切取左肾。排除标准：病例记录或评价指标缺失者。

根据手术方式不同，分别将3D 腹腔镜活体供肾切取术和开放活体供肾切取术分为3D 腹腔镜组（11 例）和开放组（24 例），两组性别、年龄、体质量指数等一般资料对比差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

表1 3D 腹腔镜组与开放组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between 3D laparoscopic and open groups

1.2 手术方法

1.2.1 3D 腹腔镜组手术方法全身麻醉成功后，予留置气囊导尿管，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。在腋中线与髂脊交界处上方1 cm 处作一长约1 cm 纵行切口，顿性分离到后腹膜腔。用F8 号红色尿管和一次性橡胶手套，自行制作气囊，随即把气囊放入后腹膜腔，通过向气囊大致注入约500 mL 气体以扩张后腹膜腔。分别于腋前线和腋后线肋缘下留置直径5 mm 和12 mm 穿刺套管2 处，腋中线与髂脊交界处上方1 cm 处留置直径10 mm穿刺套管，放置腹腔镜。分离腹膜外脂肪，沿着肾脏背侧于肾周筋膜外仔细游离到膈顶，切开肾周围筋膜，沿肾脏中部向肾脏腹侧和背侧分离。首先仔细辨别腰大肌，然后沿着腰大肌的上方及内侧游离，予超声刀仔细剥离肾蒂处脂肪及结缔组织，充分显露出肾动脉。在肾门处分离肾静脉，将其属支生殖静脉和肾上腺中央静脉游离后，分别用Hem-o-Lok 夹闭并用剪刀离断。游离肾下极显露输尿管，仔细向下部游离至髂窝水平后，用Hem-o-Lok 夹闭输尿管并用剪刀离断。于肾上极游离肾脂肪囊，沿肾筋膜下连脂肪囊及肾一并游离后放置，排除二氧化碳，拔出套管。取腋前线和腋后线穿刺点连线逐层切开一长约5 cm 小切口，进入后腹膜。于肾动脉根部和肾静脉根部分别用两枚Hem-o-Lok 夹闭并用剪刀剪断，迅速从小切口处用手将肾脏取出并立即UW 液灌注并修肾。仔细观察并止血，未见明显出血点，直视下在肾窝处留置创腔引流管一枚，逐层缝合切口，结束手术。

1.2.2 开放组手术方法全身麻醉成功后，予留置气囊导尿管，患者取右侧卧位，垫高腰部，常规消毒铺巾。取左侧上、中腹腹直肌切口，上至肋弓缘长约18 cm，逐层切开分离至进入腹膜。将肠及腹腔内容物推向右侧，暴露左结肠，沿着左侧结肠沟分离剪开，上至脾结肠韧带，后腹膜及肾筋膜分开到腹主动脉。向上游离脾肾韧带，用血管夹钳夹、剪断并结扎。向内侧连脂肪囊分离至肾门，向下分离出输尿管长约15 cm，剪断并结扎输尿管远心端。逐步将肾周脂肪囊自肾脏分离出去。在肾门分离肾静脉属支生殖静脉、肾上腺中央静脉，结扎并剪断。再逐步分离肾动脉。注射肝素钠抗凝后立即于近腹主动脉处分别用血管夹两枚夹闭肾动脉及肾静脉，剪断，取出肾脏立即UW 液灌注并修肾。缝合肾蒂，仔细观察，未发现明显出血，予生理盐水冲洗肾窝，复原结肠、腹腔内容物，于肾窝处留置创腔引流管，逐层缝合切口，结束手术。

1.3 观察指标比较两组手术时间（min）、术中出血量（mL）、供肾热缺血时间（min）、肾动脉长度（cm）、肾静脉长度（cm）、切口长度（cm）、术后24 h视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），评分范围0～10 分，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。术后引流管拔除时间（d）、术后出院时间（d）、术前血肌酐（μmol/L）、术后第1日血肌酐（μmol/L）、术后第3日血肌酐（μmol/L）、术后第7日血肌酐（μmol/L）。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0 统计软件处理数据。记量资料采用均数± 标准差表示，进行t检验；记数资料采用例数表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中资料对比3D 腹腔镜组手术时间（249.18 ± 52.65）min，长于开放组手术时间（143.13± 27.49）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；3D 腹腔镜组术中出血量（83.18 ± 49.11）mL，少于开放组术中出血量（266.67 ± 232.97）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；3D 腹腔镜组切口长度（5.14 ±0.64）cm，小于开放组切口长度（18.13 ± 0.90）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组供肾热缺血时间、肾动脉长度、肾静脉长度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3D 腹腔镜组与开放组术中资料对比Tab.2 Comparison of intraoperative data between 3D laparoscopic and open groups ± s

表2 3D 腹腔镜组与开放组术中资料对比Tab.2 Comparison of intraoperative data between 3D laparoscopic and open groups ± s

分组例数3D 腹腔镜组开放组t 值P 值11 24手术时间（min）249.18 ± 52.65 143.13 ± 27.49 7.879＜0.05术中出血量（mL）83.18 ± 49.11 266.67 ± 232.97 2.566＜0.05供肾热缺血时间（min）2.23 ± 0.19 2.15 ± 0.15 1.298＞0.05肾动脉长度（cm）2.53 ± 0.14 2.59 ± 0.10 1.420＞0.05肾静脉长度（cm）3.25 ± 0.38 3.45 ± 0.31 1.669＞0.05切口长度（cm）5.14 ± 0.64 18.13 ± 0.90 43.039＜0.05

2.2 两组术后资料对比3D 腹腔镜组术后24 h VAS（3.73 ± 0.65）分，小于开放组术后24 h VAS（6.79 ± 1.25）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；3D腹腔镜组术后引流管拔除时间（1.73 ± 0.79）d，少于开放组术后引流管拔除时间（3.79 ± 1.06）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；3D 腹腔镜组术后住院时间（9.18 ± 1.99）d，少于开放组术后住院时间（14.04 ± 4.12）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组手术前后血肌酐对比两组术前血肌酐（μmol/L）、术后第1日血肌酐（μmol/L）、术后第3日血肌酐（μmol/L）、术后第7 血日肌酐（μmol/L）比较均无统计学意义（P＞0.05），且两组供体术后早期肌酐均在正常值范围。见表4。

表3 3D 腹腔镜组与开放组术后资料对比Tab.3 Comparison of postoperative data between 3D laparoscopic group and open group ± s

表3 3D 腹腔镜组与开放组术后资料对比Tab.3 Comparison of postoperative data between 3D laparoscopic group and open group ± s

分组3D 腹腔镜组开放组t 值P 值例数11 24术后24 h VAS（min）3.73 ± 0.65 6.79 ± 1.25 7.631＜0.05术后引流管拔除时间（d）1.73 ± 0.79 3.79 ± 1.06 5.745＜0.05术后出院时间（d）9.18 ± 1.99 14.04 ± 4.12 3.695＜0.05

表4 3D 腹腔镜组与开放组手术前后血肌酐对比Tab.4 Comparison of serum creatininebetween 3D laparoscopic group and open group before surgery ± s，μmol/L

表4 3D 腹腔镜组与开放组手术前后血肌酐对比Tab.4 Comparison of serum creatininebetween 3D laparoscopic group and open group before surgery ± s，μmol/L

分组3D 腹腔镜组开放组t 值P 值例数11 24术前血肌酐62.19 ± 12.20 64.41 ± 16.75 0.393＞0.05术后第1日血肌酐106.79 ± 18.96 108.92 ± 26.17 0.241＞0.05术后第3日血肌酐97.09 ± 15.71 101.61 ± 23.57 0.577＞0.05术后第7日血肌酐84.09 ± 11.04 93.45 ± 23.63 1.245＞0.05

2.4 两组术中并发症情况3D 腹腔镜组供体术中无其他脏器副损伤，无中转开放手术，手术过程顺利；开放组有2 例供体术中损伤脾脏血管导致出血量较多，最终行脾切除术。

3 讨论

英国肾脏协会指南建议，在活体供者合适的前提下，行活体肾移植手术是所有尿毒症患者的首选治疗方案［5］。活体肾移植比公民去世后器官捐献选择性更多，在确保供体身体安全的情况下，我们能选取质量更好的器官给受者使用，确保移植的效果［6］。亲属活体供肾，是决目前尸体供肾短缺现状的重要途径，已经成为肾脏供体来源的重要补充部分。安全、稳当的处置肾蒂处的血管，尽最大可能的使血管留下足够的长度，满足肾移植血管缝合的需要，是活体供肾切取术成功的要点。开放手术活体取肾早期大多使用用丝线结扎肾静脉脉和肾动脉，此法优势显著，可使肾血管保留下足够的长度，但是开放手术机体创伤大，恢复缓慢，对供体的健康造成很大影响，导致很多供体因害怕手术创伤而放弃供肾。伴随着微创技术的快速发展，3D 腹腔镜活体供肾切取术被越来越多的肾移植中心所开展。

3D 腹腔镜的成像原理是通过镜头收集同一个物体极其细微区别的左右图，并通过不同的偏振使其显示在屏幕上，使用者可通过佩戴具有偏振光的眼镜，使左右镜片内的图像分别被左右眼所获取，进而生成立体的三维视觉，还原人体内真实的三维立体结构［7］；3D 腹腔镜三维的立体视觉下组织结构层次清晰，有利于更好的观察肾动脉搏动，可讯速找到肾蒂，游离肾蒂时可清楚辨别肾上腺中央静脉、腰静脉和生殖静脉，在结扎和充分止血后，可迅速暴露出肾动脉和肾静脉［8］；在3D 腹腔镜下充分游离肾脏及周围组织后，只需切一小口取出肾脏即可；因此3D 腹腔镜组较开放组术中出血量少、手术切口小、术后24h VAS 评分低、术后引流管拔除时间早、术后住院时间短；由于我中心开展3D 腹腔镜活体供肾切取术时间较短，故3D腹腔镜组较开放组手术时间长，以后随着对3D 腹腔镜活体供肾切取术的熟练，其手术时间会逐渐缩短。两组手术方式在安全性、供肾热缺血、肾动脉长度、肾静脉长度、术后早期供者血肌酐变化等方面没有差异。由此可见3D 腹腔镜活体供肾切取术安全可行。

本研究的局限性在于病例数相对较少，缺乏大样本随机对照，这与如今活体肾移植伦理审批程序复杂有关，需要进一步积累大量病例，故对统计结果的可靠性和准确性有一定的影响。

综上所述，3D 腹腔镜下活体供肾切取术，相较开放手术活体供肾切取术，术中出血量少、手术切口小、术后24h VAS 评分低、术后引流管拔除时间早、术后住院时间短，且对供者健康损伤小，供体术后康复快，优势明显，值得临床推广。