上颌前牙长轴在牙槽骨的位置对即刻种植效果的前瞻性研究

2019-12-04刘天涛梁婷婷伍彩娟郭吕华

实用医学杂志 2019年21期

刘天涛梁婷婷伍彩娟郭吕华

广州医科大学附属口腔医院，广州口腔病研究所口腔医学重点实验室（广州510140）

对于上颌前牙美学区单颗牙的缺失，传统的治疗方法是建议在拔牙后3 个月后行种植手术，术后经3 ～6 个月愈合，使种植体能获得良好的骨整合。但其导致唇侧牙槽骨吸收，牙龈退缩，修复时间过长等问题。目前的文献［1］报道指出：种植术后在唇颊向的骨吸收达5 ～7 mm，垂直向达2 ～4.5 mm。为了缩短传统种植修复需要的时间并且减少骨吸收，随着生物材料及手术器械的改进，即刻种植技术普遍在临床推广［2］。相对于传统治疗方法，即刻种植拥有许多优势，如节约就诊时间，有效保存软硬组织，为患者提供即刻咀嚼功能及美学效果，并且已有文献［3-4］证实即刻美学修复技术成功率较高，是临床上前牙美学区修复的首选方案。但该方法也有一定的局限性，最常见的问题是软组织的退缩及骨开窗，尤其在唇侧骨板较薄和薄龈型患者中［5-6］。综上所述，不管是传统的种植修复还是即刻种植，其成功的关键是有足够的唇侧骨板厚度及种植体初期稳定性，换而言之，上颌前牙牙根在牙槽骨的解剖位置对于临床种植修复的成功尤其重要［7］。本研究定义根中1/2 处唇腭侧牙槽骨适宜即刻种植厚度的临界值（唇侧骨壁2 mm + 植骨间隙0.5 mm + 种植体最小直径3.5 mm + 腭侧骨壁1 mm = 7 mm），以及通过分析牙根与牙槽骨矢状中线所成角度（临界值：5°）对牙根位置进行分类，为该区种植术前评估及治疗计划提供理论依据，以避免骨开窗和软组织退缩的术后并发症，从而指导临床操作，规避风险。

1 资料与方法

1.1 纳入标准本研究经广州医科大学批准并在广州医科大学附属口腔医院修复科进行，且得到伦理委员会的批准并保证整个研究过程符合伦理学要求（伦理批准文号：KY2019010）。随机抽取2014年4月至2017年11月我院就诊的广东地区患者的CBCT 数据，所有患者均已知情同意并签署同意书。所有的CBCT 数据均由同一台设备（I-CAT cone beam volumetric tomography and panoramic dental imaging system；Imaging Science International，Hatfield，PA）所得，所有的操作均在本机器的操作说明下进行。所有患者必须满足以下标准：（1）拍摄该CBCT 的年龄必须为18 岁及以上；（2）上颌前牙均存（13 ～23）；（3）牙根完整且根尖孔发育完善；（4）没有影像学证据的炎症及骨缺损，没有影像学证据的上颌前牙区的手术治疗。

1.2 数据收集所有数据均由CBCT 扫描的图像获得每颗牙齿矢状面的横截面图均在其近远中向的中心获得，且所有截图和根位置的分型均由两个测量者分别进行测量和分析。在研究正式进行之前，研究者先进行60 个随机图片同时测量的校准分析。若在两个测量者在关于牙根位置的分型上有不同分歧，则该图片的根位置分型则由第三个研究者进行评估和分析。

1.3 牙根位置分类方法从上颌中切牙和侧切牙的矢状面观察，通过牙齿唇腭侧釉牙骨质界作一条直线ab，根尖点j 作平行于ab 的直线ef 即根尖牙槽骨宽度，连接ab 中点g 与根尖点j 即牙根长轴，过gj 中点作平行与ab 的直线cd 即根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度，过g 点作一条垂直于ab，cd，ef的直线gi 即牙槽骨轴向。

Type X：根中1/2 处唇腭侧牙槽骨cd 小于7.00 mm（图1）。若根中1/2 处唇腭侧牙槽骨cd 大于7.00 mm，则按前牙长轴与牙槽骨长轴角度分以下三类：（1）Type B：牙根靠近颊侧，牙齿长轴gj 与牙槽骨长轴gi 夹角大于5°（图2）。（2）Type M：牙根位于牙槽骨中间，牙齿长轴gj 与牙槽骨长轴gi 夹角小于5°（图3）。（3）Type P：牙根靠近牙槽骨腭侧，牙齿长轴gj 与牙槽骨长轴gi 夹角小于5°（图4）。

图1 Type X 型牙根Fig.1 X type

图2 Type B 型牙根Fig.2 Buccal type

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 统计软件。对不同牙位类型不同位置的牙槽骨厚度总体比较，采用两因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。检验水平为双侧a= 0.05。当P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙根与牙槽骨间的位置关系在600 颗上颌前牙中，有部分牙根的根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度小于7 mm（18.67%），即Type X 类。有81.33%的牙根根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度大于7 mm，其中绝大多数牙根靠近牙槽骨颊侧（76.33%），即属Type B 类；少数牙根（4.83%）位于牙槽骨中间，即Type M 类；鲜见牙根（0.17%）靠近牙槽骨腭侧，即Type P 类。见表1。

图3 Type M 型牙根Fig.3 Middle type

图4 Type P 型牙根Fig.4 Palatal type

表1 牙根与牙槽骨的位置关系分类的分布比较Tab.1 Root position of the maxillary incisors in the alveolar bone 颗（%）

2.2 上颌前牙牙根与牙槽骨间位置的性别差异在600 颗上颌前牙中，男性上颌前牙占236 颗，女性364 颗。绝大多数牙根靠近牙槽骨颊侧，男女各占84.32%和71.15%；上述牙根靠近牙槽骨中间，分别是5.93%和4.12%；仅有一颗女性上颌前牙位于牙槽骨腭侧；在部分根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度小于7 mm 的上颌前牙中，女性近乎是男性的4 倍，分别是24.45%和9.75%；上颌前牙牙根与牙槽骨间位置在性别上的差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 牙根与牙槽骨位置关系在男女的分布比较Tab.2 Root position of the maxillary incisors in men and women 颗（%）

3 讨论

3.1 各类分型的比较在前期研究中一些学者根据上前牙矢状面上相对牙槽嵴的位置将上前牙划分为几类，其中KAN 等［8］将上前牙分为四类，Ⅰ类：牙根偏向唇侧骨板，腭侧留有充足的骨量以维持种植体的初期稳定性；Ⅱ类：牙根位于牙槽骨中央；Ⅲ类：牙根偏向腭侧骨板；Ⅳ类：2/3 的牙根同时接触唇腭侧骨板。LAU 等［9］则研究了170 例患者的CT 影像，根据上颌中切牙牙根中部唇腭侧牙槽骨厚度将其分为三类：偏颊侧为B 类；位于牙槽嵴中央为M 类；偏腭侧为P 类；并指出多数患者的中切牙牙根是偏向唇侧的。甘泽坤等［10］根据该分类统计了595 颗健康上颌前牙牙根与牙槽骨之间的矢状向关系，并证实Ⅰ类牙根偏向唇侧骨皮质的患者占大多数。WANG 等［11］将偏颊侧的B 类细分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 个亚类。TAO 等［12］探讨了上颌前牙的在牙槽骨中的位置与根尖可用骨高度的关系，并得出偏颊侧的B 类的根尖可用骨高度最多。然而，目前已有的上颌前牙分类并没有考虑到上颌前牙根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度，即Type X，唇腭侧的骨壁菲薄，有理想的种植位点却没有足够的骨量支持植体的初期稳定性，若行即刻种植术极有可能出现严重的并发症，需要慎重考虑其治疗方案。本研究通过对600 颗健康上颌前牙与牙槽骨位置的分析，重新分类，以判断是否适合前牙美学区即刻种植以及制定后期治疗方案。

3.2 Type XType X 即根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度小于7.00 mm，牙槽骨严重不足型，占18.67%。有研究报道，种植窝预备完成后的理想唇侧牙颈部牙槽骨厚度至少应在2 mm 以上，腭侧牙槽骨厚度至少1 mm 以上，并且即刻种植中唇侧还需要0.5 mm 以上的间隙进行骨替代材料的充填以保存唇侧的硬组织水平和软组织轮廓［13］。前牙美学区使用的种植体的最佳直径为3.5 mm，因此笔者选择（唇侧骨壁2 mm + 植骨间隙0.5 mm + 种植体最佳直径3.5 mm + 腭侧骨壁1 mm）= 7 mm 作为Type X 的测量标准。若根中1/2 处唇腭侧牙槽骨宽度小于7 mm，意味着大部分的牙槽骨被牙根占据，若拔牙会因为骨量太少导致剩余牙槽骨不足以维持种植体的初期稳定性。并且骨板较薄在术中难以保存，易出现唇侧骨板的折断，根尖处骨开窗［9］等并发症。为了降低美学及术后并发症的风险，一般选择先行拔牙位点保存且同期植入骨替代材料，待术后3 个月再行种植术［8］。在本研究中，Type X 占有一定比例，因此在临床行种植术前，需要通过CBCT 评估该类的术式和后期修复方式。

3.3 Type BType B 即牙根靠近颊侧，牙齿长轴ie 与牙槽骨中线夹角大于5°，占76.33%。因为整个牙根靠近唇侧骨板，腭侧留有充足的骨量以维持种植体的初期稳定性，因此种植体位置可以偏向腭侧，唇侧牙槽骨种植过程中不会受到损伤，在种植体和唇侧骨板之间存在间隙，称为水平缺损宽度（horizontal defect dimensions，HDD），这个间隙通常用骨移植材料充满，由此维持硬组织的水平向和垂直向外形轮廓，显著减少唇侧龈缘的退缩量，从而避免大面积翻瓣植骨［14-15］。CAIAZZO 等［16］提出在即刻种植中使用新的骨增量方法-唇（颊）侧骨板保存法（buccal plate augmentation，BPA），并且在即刻种植病例中使用该方法，经3 个月随访发现唇侧牙龈退缩为0 ～1.5 mm，平均0.75 mm，证明BPA 能够降低即刻种植的术后美学效果的风险。综上所述，在即刻种植中，较小的HDD 对拔牙窝愈合以及新骨形成过程影响不大。选择植骨是出于对种植修复美学效果的考虑，并不是为了种植体的成功。因此，为了降低美学风险，植入骨替代材料［9］似乎成为一个更好的选择。同时因为种植体轴向偏向腭侧［17］，为了最终修复体的美观，需要改变种植体基台穿出轴向，可以使用角度基台［18］复合粘接固位和角度螺丝通道基台复合螺丝固位［19-20］。因此，Type B 类适合即刻种植。本研究中Type B 占大多数，意味着广东地区人群上颌前牙多偏向唇侧的情况较为多见，适合即刻种植。

3.4 Type MType M 即牙根位于牙槽骨中间，牙齿长轴与牙槽骨中线夹角小于5°，占4.83%。该类是上颌前牙即刻种植即刻修复最理想的解剖形态，但临床上较少见。由于牙体长轴与牙槽突长轴方向较为一致，而且唇腭侧骨量又较为充足，按天然牙方向植入种植体或稍偏腭侧植入就能获得较好的初期稳定性。即便骨量不足，只要按天然牙的方向植入，且尽可能向腭侧平移，不仅能保证唇侧骨板的完整，而且有足够的间隙放置骨替代材料以防止唇侧骨板的吸收，维持唇侧丰满度。最终修复时可以选择直基台和较小角度的基台联合粘接固位方式和螺丝固位方式。本研究中发现29 例。

3.5 Type PType P 即牙根靠近牙槽骨腭侧，牙齿长轴与牙槽骨中线夹角小于5°，占0.17%。该类腭侧骨壁较薄，但由于有足够的唇侧骨壁来支撑软组织外形轮廓。相较唇侧骨壁，由于唇侧骨小梁结构较多，但腭侧有足够厚度的软组织，腭侧骨壁能更好的抵抗骨吸收。即便腭侧出现软组织的吸收，由于对腭侧的美学要求不高，仍可以达到良好的美学效果。因此可以跟Type M 一样按照天然牙方向植入种植体，不需改变种植体的角度，同样可以通过唇侧骨壁获得良好的初期稳定性和长期美学效果。最终修复与Type M 相同。但本研究中该类仅发现1 例。

综上所述，本研究表明成人Type B 型占大多数，上颌前牙牙根多偏向唇侧，唇侧骨壁较薄，大多适合即刻种植即刻修复；如果美学要求较高，也可以选择通过数字化导板来确定种植体的轴向和位置。Type M 和Type P 型虽然有良好的种植位点，但占的比例极少。Type X 占有一定比例，该类人群牙槽骨重度缺损，只能先进行植骨术，待术区骨量增加稳定后再延期种植。术前通过CBCT 正确了解上颌前牙区牙槽骨与牙根解剖形态及位置关系，结合口内的临床检查，可帮助临床医生选择正确的术式和方案（图5）。