岛征、黑洞征与自发性脑出血患者预后关系现状及进展

付亚娟(综述)，李月春(审校)

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014060；2.包头市中心医院神经内科)

脑出血在神经内科较常见，具有发病率、死亡率、致残率高的特点，且在早期易出现脑水肿，对神经系统功能产生较大的影响。患者血肿扩大意味着病情加重[1]。相关研究显示，在发病后3 h内患者血肿扩大的几率高达36 %，发病后3～6 h血肿扩大的几率明显降低[2]。因此，尽快、尽早地在CT影像中发现可能使患者出现血肿扩大的预测标志，可成为改善患者预后的重要途径。计算机断层血管造影(CTA)斑点征能够预测脑出血患者早期血肿扩大，但其耗时长、费用高，且存在患者对造影剂过敏的风险[2]。所以，在非增强CT指导下的预测脑出血血肿扩大的新方法被提出，即通过黑洞征及岛征预测脑出血血肿扩大。本文综述非增强CT原始图像黑洞征及岛征对急性自发性脑出血患者预后的预测价值。

1 黑洞征及岛征

黑洞征是指包裹于血肿内的相对低密度区域；黑洞可为圆形、椭圆形或条状，与周围脑组织完全分离；低密度区域边界清晰；与周围区域>28 HU。黑洞征弥补了血肿密度不均概念模糊的缺陷[3]。该定义不仅描述了低密度区的形态，还规定两种密度至少应相差28 HU，更客观而准确。血肿密度与血肿内物质，尤其是与血红蛋白水平有重要关系。新鲜的液态出血表现为非增强CT低密度，血液凝固后表现为高密度，故黑洞征实际上代表了血肿的一种中间状态，与CTA斑点征有相同的机制[4]。

岛征是指≥3个分散、独立于主血肿的小血肿，为圆形或椭圆形；≥4个部分或全部与主血肿相连的小血肿，为泡沫状、发芽状，但非分叶状[5]。岛征实质上是基于非增强CT的一种特殊的不规则血肿形态，特点是在主血肿区周边有多个小出血灶。目前岛征的病因尚不清楚，推测主血肿区为破裂的动脉，而临近小岛为周边多根小血管的活动性出血[6]。研究表明，中性粒细胞与淋巴细胞比率可预测脑出血患者的岛状征。脑出血后的血肿扩张涉及炎症反应。通过评估脑出血患者中中性粒细胞与淋巴细胞比率、血肿扩张和岛征之间的相关性表明，全身炎症反应可能与脑活动出血的病理过程有关[7]。

2 脑出血

脑出血病情较凶险，进展快，如果患者在发病早期出现血肿扩大，易造成患者脑部神经功能受损。早期血肿生长发生于约1/3的自发性脑出血患者(ICH),与最初的血肿体积和血肿位置一致。但与之相反，如果足够早地被发现，它可能是可以改变的，因此，这为我们提供了一个新的治疗方向。相关研究显示，高达35 %脑出血患者会在发病后的6 h内出现脑血肿扩大的现象[8-11]。目前脑血肿扩大的病因尚未明确，可能与病变血管位置存在活动性出血相关，也可能因为出血病灶周边坏死组织引起继发性出血。高血压、动脉粥样硬化是脑出血的病理基础，早期血压高与血肿扩大相关。血压升高可能促进血肿周围组织水肿扩大及再出血，造成脑出血患者预后不良。

3 黑洞征与其他脑出血影像标记物的关系

目前，尚未明确脑出血早期血肿扩大的准确的预测指标。脑出血是一种具有高发病率和死亡率的神经急症，约占所有中风患者的10 %至20 %。早期血肿生长，1/3发生在患者扫描CT 6 h内，对死亡率和功能结局是最重要的决定因素之一。限制早期血肿生长可能是有用的。CTA点征是预测早期血肿生长、早期死亡率和不良结局的可靠标志。然而，并不是所有的临床环境都适合早期CTA检查。此外，肾功能损害和过敏反应限制CTA检查。近年来，非对比计算机断层扫描(NCCT)成像标记物，如混合征、黑洞征和低密度征，已被认为是预测早期血肿生长的有效影像标记物。漩涡征和黑洞征是脑出血患者的影像学标志，两种迹象对早期血肿生长均具有预测价值。Yu等[12]对129名ICH患者进行研究，证明黑洞征的存在与斑点征相关，而黑洞征和CTA斑点征均是早期血肿增长的预测因素。有趣的是，他们还发现黑洞征阳性但CTA斑点征阴性的患者可出现早期血肿增长。

3.1黑洞征与混合征 血肿扩大是自发性脑出血患者预后不良的主要决定因素。自发性脑出血患者的混合征和黑洞征在NCCT中有所区别，并且两者均是血肿扩大的独立神经影像学预测因子。目前有研究对比计算混合征和黑洞征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)，证实混合征似乎具有更高的准确性，但CT上的混合征和黑洞征均为自发性脑出血患者血肿扩大的良好预测指标，但混合征似乎在预测血肿扩大方面更好。单因素分析表明，从症状发作到入院CT的时间，基线血肿量和脑室内出血也与血肿扩大有关[13]。研究表明，自发性脑出血患者在NCCT上出现混合征[14]或黑洞征[15]，并且这两个新征象均被证明是血肿扩大的神经影像学预测因子。混合征是血肿的低衰减区域和高衰减区域的混合，边缘清晰。黑洞征是高密度血肿内相对低密度的区域，与脑组织相邻，有明显边界。NCCT上的混合征和黑洞征与CTA上的斑点征相关，三者均是自发性脑出血患者预后不良的预测因素[16]。在原发性脑出血患者中，血肿扩大的危险因素包括原发性高血压、脑淀粉样血管病、糖尿病、凝血功能异常。血肿扩大与神经系统恶化、功能不良和高死亡率显著相关[17-18]。血肿扩大的发病机制可能与血肿的异质性有关。在症状发作的最初24 h内，NCCT上血肿密度的异质性与血肿扩大相关。混合征和黑洞征之间的主要区别是血肿的异质性。与黑洞征相比，混合征更易于识别。混合征预测血肿扩大的准确性可能受到许多潜在因素的影响。若患者生活在海拔较高的地区或者距离医疗场所较远，患者入院前必须走得更远，故从症状发作到入院做CT的时间差异和基线血肿量可能影响血肿扩大的预测价值。需要进一步研究确定影响血肿扩大预测准确性的确切因素。早期发现混合征有助于评估预后，并可作为潜在的治疗方向[19]。CT上的混合征可能与CTA上的斑点征相关，并且两者均可预测自发性脑出血患者的继发性神经系统恶化，NCCT上血肿内的衰减区域可预测血肿扩大[20]。但先前的研究并未提供用于预测血肿扩大的标准影像学标记。基于NCCT上血肿异质性的差异，Li等[15]确定了黑洞征象，并认为其是自发性脑出血患者血肿扩大的新预测因子。黑洞征和混合征之间的关系仍不确定。但目前认为黑洞征与混合征相关，患有混合征和黑洞征的患者风险更高，混合征较黑洞征患者的血肿扩大发生率较高，比只有黑洞征的患者多。黑洞征被认为反映不同时期的出血，而最近的出血表现为NCCT减弱[15]。

3.2黑洞征与CTA斑点征 斑点征和黑洞征是血肿扩大的神经影像学预测因子。自发性脑出血发作后6 h内，计算了用于血肿扩大预测的两个体征的敏感性、特异性、PPV和NPV。黑洞征的出现与斑点征显著相关。斑点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、PPV和NPV分别为59.38 %、88.66 %、63.33 %和86.87 %。黑洞征预测HE的敏感性、特异性、PPV和NPV分别为43.75 %、84.54 %、48.28 %和82.00 %。斑点征和黑洞征对血肿扩大均有良好的预测价值，斑点征似乎是更好的预测指标[12]。

3.3黑洞征与漩涡征 在比较原发性脑出血患者的2个体征时，黑洞征比漩涡征更能准确预测血肿的早期增长。Selariu等[21]首先将漩涡征定义为预测早期血肿增长的影像学标志，但尚未研究预测早期血肿增长的能力。漩涡征的定义不明确，对漩涡征的评估更具主观性。在黑洞征中，清晰的边界和2个密度区域之间的328 HU增量可提高定义的可靠性和主观性。因此，评估的可靠性高于漩涡征。黑洞征的严格定义导致黑洞征的特异性较高(95.3 %)，但敏感性较低(33.8 %)[22]，黑洞征可很好地预测血肿的增长，但是基线NCCT漩涡征信号不能独立预测ICH患者的血肿增长。

4 岛征与其他脑出血影像标记物的关系

4.1岛征与卫星征 卫星征和岛征是血肿生长的新型NCCT预测因子。Deng等[23]对岛征和卫星征的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及预测血肿生长和功能结局方面进行了评估，发现岛征是血肿增长和不良功能预后的独立预测因子；在预测血肿增长时，岛征曲线下的面积显著大于卫星征曲线下的面积，因此岛征可能是预测脑出血患者血肿生长和功能预后的最佳标志。

4.2岛征与CTA斑点征、漩涡征 众所周知，早期血肿扩大与自发性脑出血患者的短期预后有关。斑点征被认为是早期血肿扩大的可靠的CTA预测因子。最近，岛征也被报道为早期血肿生长的新型计算机断层扫描(CT)预测因子。Zhang等[11]比较了漩涡征、岛征这两个体征对自发性脑出血患者短期预后的预测能力，发现岛征和斑点征与3个月发病率相关；多元逻辑回归分析进一步显示，漩涡征和岛征均与3个月的不良结局密切相关，并具有可比的预测值；但与岛征相比，漩涡征对3个月死亡率具有更好的预测能力；岛征不仅是ICH患者短期预后的便捷、可靠的预测指标，而且可用作准确诊断和积极治疗的指标。

自发性脑出血患者中血肿的不规则性与早期血肿的扩大有关。但是，大多数影像学标志集中于血肿的异质性。Li等[24]研究发现只有形状最不规则的血肿才能准确预测血肿的扩大，并提出了一种基于CT的血肿增长的影像学预测因子来描述极端边缘不规则性，称为岛征。早期血肿生长是一个动态过程，通常在ICH症状发作后24 h内发生。在发作后3 h内就诊的患者中，≤73 %的脑出血患者被观察到绝对血肿扩大。明确血肿增长和不良结局的影像学预测指标对于适当选择患者进行积极治疗很重要。先前的报告提出了几种影像学预测因子来识别将扩大的血肿，随后基于CTA的影像学标记，例如斑点、尾部征兆和渗漏征兆，被认为是血肿扩大的独立预测因子[25-26]。但是，上述所有影像学预测因子均具有需要紧急CTA的缺点。这在许多医疗机构中并不容易实现。因此，对血肿生长的NCCT成像指标的需求日益增长，这些指标在临床实践中易获得且易于使用。Huttner等[27]将华法林相关的脑出血归类为具有圆形到椭圆形的血肿，边缘不规则，多结节到分离。他们发现，>50 %的与口服抗凝剂相关的脑出血血肿形状不规则[28]。

在先前的大多数研究中，血肿的形状被分类为圆形或不规则形。实际上，血肿的形状变化很大，不规则形状的血肿的定义是主观的，缺乏严格的形态学标准。换句话说，术语不规则形状的血肿是不准确的，并且可能涵盖广泛的血肿。最近，Barras等[29]发现形状不规则性的血肿可能会增加血肿扩大的机会，并将血肿的形状分为5类。岛形符号是形状不规则比例的改进，表示极端边缘不规则。此外，在Barras量表和岛征之间，判断血肿边界不规则的方法不同。在Barras评分量表上，具有较宽基数的尖峰样血肿被视为子血肿。但这种血肿被认为是叶状血肿，而不是岛屿。只有那些气泡状或豆芽状，与主要血肿相关的小血肿被认为是岛屿。最近已证实混合征和黑洞征对血肿扩大的预测价值，它们与自发性脑出血患者的CTA点征密切相关。岛征是血肿扩展的高度特异性预测因子。具有岛征的患者比没有岛征的患者具有更高的血肿生长风险。岛征可描述为一种特殊类型的极不规则形状的血肿，其特征是主要血肿周围有多灶性小出血。岛征的确切原因仍不清楚，可能主血肿代表血管破裂出血。当血肿扩大时，小岛可能是由于邻近小动脉的主动出血引起的。岛征的另一种解释是，它可能代表了几个破裂的小动脉的多灶性活动性出血[28]。岛征的存在与脑出血患者的病灶扩展和不良预后密切相关。因此，这可能表明这些患者需要早期抗血肿扩张治疗。目前研究岛征的优势在于其相对较大的样本量以及在所有临床环境中识别岛形符号的简便性。但没有分析岛征标志与CTA点标志的相关性。需要进行进一步研究以阐明脑出血患者的CTA点征与岛征之间的关联。

4.3黑洞征与岛征 最新研究探讨了非增强CT原始图像的黑洞征以及岛征对急性自发性脑出血血肿扩大的预测价值。在发病6 h内对156例急性自发性脑出血患者行颅脑CT平扫，并于发病24 h后复查。结果发现，首次CT扫描时间、首次出血量、入院时收缩压、黑洞征及岛征为脑出血血肿扩大的独立危险因素。非增强CT黑洞征及岛征均可预测血肿扩大，岛征的预测价值优于黑洞征[30]。

综上所述，非增强CT黑洞征及岛征均可预测血肿扩大，与脑出血患者的预后密切相关。