嗅物位在支撑喉镜下喉部暴露困难中的应用

周建业 周卫东 李辉

(南京医科大学附属无锡人民医院耳鼻咽喉科 无锡 214023)

支撑喉镜下喉部手术是耳鼻咽喉科常见手术，大部分患者在平卧位或垫肩头后仰位下能暴露喉部病变，对于一些暴露欠佳的患者，往往在颈前按压喉体后也能暴露。但对于一些肥胖、脖子短粗、舌体肥厚、上前牙外凸、小下颌等患者，术中无论是平卧位，或者换成垫肩头后仰位，配合按压喉体，才能勉强暴露喉部病变或者仍暴露不全。对于这些喉部病变暴露困难的患者，我们在术中尝试采用嗅物位(垫头仰卧位)，取得了比其他2种体位满意的暴露效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2019年1月，因喉部疾病需在支撑喉镜下手术的患者，先后取平卧位和垫肩头后仰位，插入支撑喉镜。参考Hsiung等[1]对声门暴露程度的定义，术中患者分级：Ⅰ级，无或有外力按压喉体，声带完整暴露；Ⅱ级，有外力按压喉体，只有声带前连合不能暴露；Ⅲ级，有外力按压喉体，声带前1/3不能暴露；Ⅳ级，有外力按压喉体，只能暴露声带后1/3。本研究中，Ⅲ级和Ⅳ级归入声门暴露困难，纳入研究的患者包括Ⅲ级13例、Ⅳ级8例，共21例。21例患者的病变均在声带近前连合处，或声带病变范围较广，前端接近前连合。其中男性16例、女性5例；年龄23～79岁。肥胖、脖子短粗、舌体肥厚17例，上前牙外凸3例，小下颌1例。排除标准：颈部有外伤史、颈椎手术史、颈椎结核、脱位或固定导致头颈部活动受限的患者。

1.2 方法 全身麻醉后，由同一位医师先尝试平卧位和垫肩(肩下垫枕7～10 cm)头后仰位，暴露喉部后固定支撑架。对于术中声门暴露属于Ⅰ级或Ⅱ级的患者，直接在该体位下完成手术；Ⅲ级和Ⅳ级的患者改为嗅物位(头垫高7～10 cm，寰枕部伸展，颈部前屈)，置入同型号喉镜，暴露喉部后固定支撑架，观察并记录声门暴露程度的变化。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，配对多分类资料采用McNemar-Bowker检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

嗅物位与平卧位和垫肩头后仰位声门暴露程度比较差异有统计学意义(P=0.002，P<0.05，表1)。通过使用嗅物位的方法可以更好地暴露声门，声门暴露程度得到改善。

21例患者均顺利完成手术，嗅物位下2例Ⅲ级患者改用小号支撑喉镜完成手术。术中腭弓黏膜拉伤、出血9例，棉球压迫1～3 min后均止。术后应用抗生素2～3 d，无颈部间隙感染；无牙齿松动、脱落；无术后舌体麻木；无颈椎损伤；无心跳、呼吸骤停等严重并发症。

表1 嗅物位与平卧位和垫肩仰卧位下

3 讨论

支撑喉镜下喉部手术是耳鼻咽喉科常规手术。在既往的参观学习及与同道的交流中，发现各家医院采用的手术体位不尽相同，主要是平卧位或者垫肩仰卧位。对于上述2种体位下暴露困难的患者，大多采取加高垫肩，或是抬高支撑架底盘，用力旋紧支撑架，使头极度后仰，增加了颈椎损伤、舌体麻木、牙齿松动脱落等并发症的发生。对于采取上述方法仍无法完整暴露喉部病变的患者，有条件的医院采用电子喉镜辅助下手术[2-4]，或硬质内镜辅助下手术[5-8]。

人体上气道有3个轴：口轴(和硬腭平行的直线)、咽轴(C1、C2颈椎前缘的连线)、喉轴(经过会厌基底平面中心和环状软骨弓平面的直线)。在支撑喉镜下做喉部手术时，3个轴越接近重叠，越容易暴露声门[9]。嗅物位即是仰卧垫高头位约10 cm，寰枕部伸展，颈部前屈，做嗅闻动作。魏薇等[10]对嗅物位、平卧位和垫肩头后仰位3种体位下上气道进行CT扫描，并建立三维图像。通过对3个轴线之间的交角总和、口腔和口咽腔容积等进行分析，得出结论：嗅物位时颈前屈有利于喉轴和咽轴接近重叠，寰枕部伸展有利于口轴接近咽轴和喉轴，所以嗅物位下3个轴最接近重叠，最有利于直接喉镜下暴露喉部；垫肩后仰位次之，这一体位下咽轴和喉轴重叠差，但咽腔操作空间最大；平卧位时3个轴重叠最差，所以喉部暴露最差。这一研究结果提示：在行支撑喉镜手术时，采用嗅物位能更好地暴露喉部，特别是在术前估计患者喉部暴露困难的，更应采用嗅物位。在行直接喉镜检查时，患者头颈部置于手术台外，助手托住患者枕部并使头部高于手术台10～15 cm[11]。这一体位和嗅物位其实是同样效果，都是通过抬高头位来暴露喉部。麻醉医师对于全身麻醉插管时采用何种体位能更好暴露喉部的研究较多，发现嗅物位更有利于声门的暴露，把这一体位作为麻醉插管的经典体位[12]。麻醉学在困难气道管理指南中，把嗅物位作为最合适的体位[13]。本研究对于在平卧位和垫肩仰卧位下喉部暴露困难的21例患者，采用嗅物位后，喉部暴露程度提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ级3例、Ⅱ级16例、Ⅲ级2例都顺利完成了手术，而不是喉部越难暴露越是加高垫肩，或是抬高支撑架底盘。

综上所述，在支撑喉镜下行喉部手术，应重视患者的体位，对于喉部暴露困难的患者，采取嗅物位较平卧位和垫肩仰卧位更有利于暴露喉部。对于在嗅物位下仍无法完全暴露喉部病变的患者，可采用电子喉镜或硬窥镜辅助下手术。