成人慢性化脓性中耳炎耳道分泌物病原菌分布及耐药性分析

汪洋 吉建 王朱健 舒易来 杜强 梁琴 曹文俊

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 检验科 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 耳鼻喉科 上海 200031)

慢性化脓性中耳炎是临床常见的慢性感染性耳部疾病，易反复发作，病程较长且不易根治，严重时可能引起多种颅内、外并发症，对患者的生活质量产生巨大影响甚至威胁其生命。慢性化脓性中耳炎在发展中国家最为常见[1]。最新的研究显示，慢性化脓性中耳炎在中国的发病率为2%～4%[2]，并且患者数量有逐年增多趋势[3]。临床主要使用敏感抗菌药物治疗慢性化脓性中耳炎，然而随着抗菌药物使用增多，病原菌耐药性增加，经常出现多种不同病原菌的混合感染，增加了临床治疗的难度。因此，根据病原菌的培养鉴定及药敏试验结果使用合理的抗菌药物愈发显得重要。本研究通过选取300例慢性化脓性中耳炎成人患者，对其耳道分泌物的病原菌培养及药敏试验结果进行分析，探讨引起慢性化脓性中耳炎的病原菌分布情况及耐药性，进而为临床合理选用抗菌药物提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月～2018年6月于我院耳鼻喉科确诊的慢性化脓性中耳炎患者300例。病例纳入标准：①年龄>18岁；②满足慢性化脓性中耳炎的诊断标准[4]；③病程≥3个月。病例排除标准：合并中耳胆脂瘤、外耳道炎症及其他耳科疾病；④伴有其他急性或慢性感染性疾病。其中男性107例、女性193例；年龄19～88岁，平均(49.52±13.97)岁。

1.2 研究方法 清洁患者外耳道，以75%乙醇清洁耳郭及外耳道皮肤，以另一无菌棉拭子直接采集脓性分泌物及时送检。以上步骤均严格执行无菌操作。按照《全国临床检验操作规程》的要求进行病原菌培养和分离，采用MicroScan autoSCAN 4微生物分析仪(贝克曼库尔特公司，美国)进行菌种鉴定和药敏试验，并通过K-B纸片扩散法对药敏试验进行确证。根据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2018年标准对药敏试验结果进行分析，使用头孢西丁替代苯唑西林，确认是否为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)或者其他多重耐药菌[5]。质控菌株选用金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、铜绿假单胞菌ATCC27853及大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 统计学处理 数据采用WHONET 5.6 和SPSS 22.0统计软件进行分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成比 300例患者的耳道分泌物标本中有247例培养出病原菌，检出率为82.33%。共268株病原菌，其中有21例患者有2种病原菌混合感染，包括6例2种细菌混合感染，2例2种真菌混合感染，以及13例细菌与真菌混合感染。

268株病原菌中，革兰阳性菌107株(占39.93%)，其中金黄色葡萄球菌69株(占25.75%)、MRSA 19株(占7.09%)、凝固酶阴性葡萄球菌20株(占7.46%)；革兰阴性菌49株(占18.28%)，其中铜绿假单胞菌25株(占9.33%)，未检出多重耐药菌；真菌112株(占41.79%)，其中曲霉属78株(占29.10%)。详见表1。

2.2 患者性别与病原菌感染分布的关系 纳入的300例患者中，男性107例，平均年龄为(49.65±14.98)岁；女性193例，平均年龄为(49.44±13.43)岁，不同性别患者间年龄差异无统计学意义(t=0.127，P=0.899)。男性患者中有89例培养出病原菌，检出率为83.18%，女性患者中有158例培养出病原菌，检出率为81.87%；2组间差异不具有统计学意义(χ2=0.081，P=0.775)。同时，结果显示不同性别患者间的病原菌分布差异并不具有显著性(P>0.05)。详见表2。

表1 268株病原菌分布及构成比

注：MSSA为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；MRSA为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌

表2 不同性别患者病原菌感染及分布[n(%)]

2.3 年龄与病原菌感染分布的关系 将纳入的300例患者按年龄分为3组，分别是青年组(18～40岁)87例、中年组(>40～60岁)146例及老年组(>60岁)67例，各组中的男性比例分别为37.93%、34.25%、35.82%，各年龄组间性别差异无统计学意义(χ2=0.323，P=0.851)。其中，老年组患者的病原菌检出率最高，为83.58%；青年组患者的病原菌检出率为82.76%；中年组患者的病原菌检出率为81.51%，3组间的病原菌检出率差异不具有统计学意义(χ2=0.151，P=0.927)。进一步分析结果显示，不同年龄段患者间感染病原菌分布的差异性不具有统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同年龄组患者病原菌感染及分布[n(%)]

2.4 细菌耐药性分析 对分泌物中培养出的主要细菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及铜绿假单胞菌)进行药敏试验分析。金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的药敏结果见表4。结果显示，金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素的耐药率均>60.00%，对红霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星的耐药率均>40.00%。其中金黄色葡萄球菌对头孢西丁的耐药率为27.54%，提示MRSA占所有金黄色葡萄球菌株数的27.54%；凝固酶阴性葡萄球菌对头孢西丁的耐药率达到65.00%。铜绿假单胞菌的药敏结果见表5。结果显示，该菌对左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、妥布霉素的耐药率均>40.00%，有较高的耐药率。

表4 金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的耐药情况

表5 铜绿假单胞菌的耐药情况

3 讨论

慢性化脓性中耳炎作为耳鼻喉科常见的感染性疾病，是发展中国家引起获得性听力损失的一个主要原因[6]，由于发病率居高不下使其成为一个全球性难题[7]。病原菌是引起慢性化脓性中耳炎的主要病因，使用针对性的抗菌药物为治疗首选。但近年来抗菌药物滥用情况加重，病原菌耐药率增高，甚至抗菌药物耳毒性的日益出现[8]，对患者的治疗效果造成严重影响，而且不同时期、不同区域常见病原菌的分布可能存在一定差异[9]，因此主要病原菌的分布及其耐药性的监测研究成为临床关注的热点。本研究分析统计成人慢性化脓性中耳炎病原菌的分布及耐药性表现，以期为临床制订有效的治疗方案提供有价值的参考。

近年来国内外多个研究均显示慢性化脓性中耳炎的主要病原菌为金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌[1,8,10]，常见病原菌还包括凝固酶阴性葡萄球菌及变形杆菌等[9,11-12]，其中印度、尼泊尔、新加坡、尼日利亚、韩国等国家的研究显示铜绿假单胞菌为首要病原菌[8,13]，而巴基斯坦、伊朗、沙特阿拉伯、中国等国家的研究则显示金黄色葡萄球菌为首要病原菌[8,11,14]，此外安哥拉、伊朗、韩国等国家的研究中显示慢性化脓性中耳炎的常见病原菌还包括肠球菌、克雷白菌及普罗威登斯菌等[11,13,15]。因此不同国家、不同区域的常见病原菌分布存在一定差异，这可能与地域因素、人种、经济发达程度及抗生素应用的方案不同等有关[8-9]。吴学文等[9]报道，随时间的推移，我国引起慢性化脓性中耳炎的主要病原菌中革兰阴性菌的检出率逐渐下降，而革兰阳性菌的检出率逐渐上升，这可能与我国经济条件改善或抗生素的应用有关。本研究中同样发现，在我院确诊的慢性化脓性中耳炎成人患者中，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及铜绿假单胞菌的感染较为常见，并且以金黄色葡萄球菌为首要病原菌。同时，本研究也进一步分析了不同性别、年龄段的慢性中耳炎患者中病原菌感染分布的情况，并未发现性别、年龄等因素对病原菌感染分布的影响。

由于多重耐药菌会给临床治疗增加更多的压力，因此针对金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等易发生多重耐药性的细菌进行药敏监测也日渐引起重视。国外有研究[13]显示，慢性化脓性中耳炎中MRSA的占比达到24.2%；而对慢性化脓性中耳炎多重耐药菌的研究[16]发现，铜绿假单胞菌发生多重耐药性比MRSA更为普遍[16]。而国内王志红等[3]的细菌药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率达到27.27%，铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢曲松、头孢替坦、呋喃妥因及复方磺胺甲口恶唑的耐药率达到100%；郑国君等也报道金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为11.9%，铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢替坦、氨苄西林、头孢呋辛、头孢唑啉、呋喃妥因及复方磺胺甲口恶唑的耐药率达到100%[17]。本研究发现，金黄色葡萄球菌在慢性化脓性中耳炎中占比最高，MRSA在金黄色葡萄球菌中的占比达到27.54%。同时本研究中铜绿假单胞菌是占比最高的革兰阴性菌，但培养出的菌株数仍较少，未检出多重耐药菌。结合近年来国内外的研究报道，推测铜绿假单胞菌有较大可能会出现多重耐药性[16,18]，故针对铜绿假单胞菌的多重耐药性监测仍值得重视。因此临床应在经验用药的基础上，结合药敏试验结果合理选择并适时调整抗生素，尽量避免抗菌药物滥用，并加强多重耐药菌的监测。

近年来，慢性化脓性中耳炎真菌感染率的增高也日益受到临床的密切关注[9]，对于真菌分布及耐药性的研究报道也逐渐增多。国外有报道[19]显示真菌菌株分离率达到27.5%；国内王志红等[3]的研究中真菌菌株分离率为13.51%[3]。此外陈华英等[20]研究显示，慢性化脓性中耳炎合并真菌感染的真菌种类主要为曲霉属、酵母属、毛癣菌属和青霉属。付建等[21]研究发现合并感染的真菌以丝状菌及毛霉属居多，感染多与耳部疾病史或使用抗菌药有关。本研究慢性化脓性中耳炎患者分泌物中培养出的真菌种类与前述报道大致相符，以曲霉属最为常见。但真菌菌株分离率远高于前述研究，可能原因：①抗菌药物及免疫抑制剂等的应用，使得真菌感染率不断增加[17]；②我院主要收治难治性、复杂性慢性化脓性中耳炎患者，反复溢脓积液使耳部湿度增大适合真菌生长，导致真菌的检出率较高[21]；③本研究中研究对象涵盖初诊及复诊患者，用药后仍迁延不愈的患者在采集分泌物进行病原菌培养易出现真菌检出率的增高。本次研究的结果提示，真菌感染在慢性化脓性中耳炎的发生及发展中有重要作用，临床在诊治慢性化脓性中耳炎过程中需重视真菌的培养鉴定及药敏分析。

总之，本研究发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及曲霉属是慢性化脓性中耳炎成人患者耳道分泌物中的常见病原菌，其中MRSA占所有金黄色葡萄球菌株数的27.54%，提示在慢性化脓性中耳炎中细菌的耐药性及真菌的感染情况不容忽视，进一步加强分泌物中病原菌的培养鉴定及耐药性监测对指导临床防治慢性化脓性中耳炎具有重要意义。