高压氧联合美金刚治疗脑外伤后认知障碍的疗效研究

彭志勇 李茂清 叶鹏瑛 黄 紫 柯诗亮 全迎婵 许梓荣

(1 中山大学附属第三医院粤东医院，广东 梅州 514000；2 梅州华南康复医院)

脑外伤是指头项部，特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍[1]。脑外伤后认知障碍约占认知障碍人群的5%[2]，严重影响患者的日常生活能力，降低其生活质量，给家庭和社会带来巨大负担。盐酸美金刚是一种新型的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，能增加脑源性神经营养因子的浓度，保护神经细胞，改善患者的认知功能[3]。有研究显示，早期高压氧治疗能有效地改善受损脑组织的氧供，减轻继发性脑损伤，降低颅内压，促进血管和神经再生[4]。因此，本文观察盐酸美金刚联合高压氧治疗脑外伤后认知障碍的疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年7月-2018年6月在中山大学附属第三医院粤东医院康复科住院的脑外伤后认知障碍患者60例为研究对象，采取随机数字表法分成观察组、对照组2组。观察组30例，其中男20例，女10例；年龄23-59岁，平均(37.20±9.98)岁；病程3-20天，平均(9.97±4.06)天；文化程度：小学4例，初中及以上26例。对照组30男，其中男21例，女9例；年龄25-57岁，平均(37.73±8.97)岁；病程4-22天，平均(10.23±3.95)天；文化程度：小学3例，初中及以上27例。2组在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。(1)诊断标准：①脑外伤诊断标准：有明确的脑外伤史；经过头颅CT或磁共振成像(MRI)证实，符合全国第4次脑血管病学术会议通过的脑损伤诊断标准[5]；②认知障碍诊断标准：参照美国精神病学会(APA)修订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版(Diagnostic &Statistical Manual of Mental Disorder 4th,DSM-IV)[6]的标准。(2)纳入标准：①符合脑外伤和认知障碍的诊断标准；②有明确的颅脑外伤史，经CT或MRI检查证实；③生命体征平稳；④年龄18-60岁；⑤小学以上文化程度；⑥取得患者家属知情同意。(3)排除标准：①不符合以上纳入标准；②脑外伤前有或可疑有认知障碍者；③合并有严重肝肾异常、心血管疾病、自身免疫性疾病、凝血性疾病等；④有严重视力、听力障碍；⑤对研究使用药物过敏史。

2 治疗方案：(1)对照组：2组患者入院后给予常规治疗(包括吸氧、保持呼吸道通畅，抗炎、营养神经)、盐酸美金刚、针灸和康复训练。①盐酸美金刚(易倍申珠海联邦制药，规格：10mg/片)10mg/d，每天1次，连续治疗12周。②中医针灸治疗：取百会、四神聪、智三针、颞三针。每次留针1小时，每天1次，每周5天，休息2天，连续治疗12周。③康复训练治疗采用认知训练系统(COGNI简体中文版)包括记忆训练、注意训练、书写训练、计算训练和思维训练。由专业康复技师进行，每次20分钟，每天1次，每周5天，休息2天，连续治疗12周。(2)观察组：在对照组治疗的基础上，加予高压氧治疗。高压氧治疗采用烟台冰轮高压氧舱有限公司高压氧舱，治疗压力为0.22MPa，稳压下戴面罩吸纯氧，加压30分钟，减压30分钟，休息5分钟后，再次加压30分钟，减压30分钟。每天1次，每周5天，休息2天，连续治疗12周。

3 观察指标：(1)简明精神状态检测量表(MMSE)[7]。该量表用于评价患者认知状况，共有6个条目，分别为定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力，总分0-30分。不同文化程度判断标准不一样，文盲患者MMSE评分17分及以上，小学患者评分20分及以上，初中及以上学历患者评分24分及以上判定认知功能正常，否则视为认知障碍。分别于治疗前、治疗后对患者进行MMSE评分以评价患者认知状况。(2)日常生活能力量表(ADL)[8]。该量表最常用于评定患者日常生活能力，共有10个条目，总分0-100分。根据计分将日常生活活动能力分为良、中、差3个等级，其中>60分为良，41-60分为中，≤40分为差。分值越高说明病人日常生活能力越强，分值越低说明病人自理能力严重衰退。2组患者分别于治疗前、后进行ADL评分以了解日常生活的自理能力。(3)血清NSE 和S100B水平。2组患者分别于治疗前、后，清晨空腹抽取静脉血4ml，离心并保存血清。采用HAELISA试剂盒检测血清NSE 和S100B 相对浓度。根据标准管浓度及吸光度建立标准曲线和每个孔的吸光度(OD 值)，计算血清NSE 和S100B水平。(4)安全性评价。2组患者于治疗前、后行血、尿、粪常规，肝肾功能、心电图等检查以了解患者的身体状况，并记录治疗期间出现的不良事件。

5 结果

5.1 2组治疗前后MMSE评分、ADL评分比较：治疗前2组MMSE评分和ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组MMSE评分、ADL评分较治疗前明显升高(P<0.01)，且观察组上升幅度优于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组治疗前后MMSE评分、ADL评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P <0.01。

5.2 2组治疗前后血清NSE 和S100B水平比较：治疗前2组血清NSE 和S100B水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组血清NSE 和S100B水平较治疗前有不同程度下降(P<0.05或P<0.01)，且观察组下降幅度优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组治疗前后血清NSE 和S100B水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，△P<0.01。

5.3 2组的安全性评价：治疗前后行血、尿、粪常规，肝肾功能、心电图等检查，未见明显异常，2组治疗期间未出现不良事件。

讨 论

脑外伤是神经外科常见急危重症，我国脑外伤的患病率为783.3/10万人口，在各类创伤中列第2位，仅次于脑血管病[9]，且呈逐年升高的趋势。脑外伤后认知障碍的发病机制尚未阐明，但脑外伤患者多伴有不同程度的神经功能损伤，不仅有影像学表现，还有血清多种神经损伤标志物含量的改变[10]。NSE特异性定位于神经元内，正常状态下血中含量极低；当脑神经受到损伤后，大量NSE就会从神经元胞内漏出并穿透血脑屏障进入脑脊液和血液[11]。S100B分布于神经组织中并参与钙依赖性细胞内功能调节。当脑神经受到损伤后，S100B由受损的神经胶质细胞释放，经受损的血脑屏障进入血液循环[12]。本文研究发现，脑外伤患者血清NSE 和S100B 表达水平显著上调，可反映神经损伤的严重程度；治疗后血清NSE 和S100B水平明显下降，借此可评估临床疗效和病情预后。

有研究显示，脑外伤后会引起神经细胞缺血、缺氧，导致脑组织神经接头处突触前膜内谷氨酸的摄入减少，大量谷氨酸堆积于细胞间隙，激活NMDA 受体，从而增加神经细胞钙离子内流，损害神经细胞[13]。盐酸美金刚能通过非竞争性阻断NMDA 受体，避免神经细胞凋亡；同时增加大脑边缘皮层脑源性神经营养因子mRNA 浓度，有利于保护神经细胞，从而改善认知障碍患者的认知功能[14]。高压氧可减轻脑水肿，降低颅压；能显著提高患者的血氧含量、血氧分压，增加脑组织毛细血管的弥散距离，改善脑组织的缺氧状态，并能使受损神经修复和再生，有利于脑血管新的侧支循环的建立[15-16]。本研究显示，观察组加予高压氧治疗，治疗后MMSE评分、ADL评分明显升高(P<0.01)，且观察组上升幅度优于对照组(P<0.01)，提示加予高压氧联合美金刚治疗能更好地改善脑外伤后认知障碍患者认知功能，提高患者的日常生活能力。

高压氧联合美金刚治疗可明显改善脑外伤后认知障碍患者的认知功能和日常生活能力，降低血清NSE 和S100B 的表达水平，值得临床应用。