跟骨骨折复位器结合微创小切口治疗SanderII-III型骨折的临床研究

孙世伟 李利群 杨 隆 刘海华

(1 广东省东莞市横沥医院外三科，广东 东莞 523460；2 广东省东莞市常平医院)

跟骨骨折是临床上较常见的复杂骨折，占全身骨折的2%左右，而波及关节面塌陷骨折高达70%左右，以高出落坠伤并发胸腰段骨折为多，患者多为青壮年，创伤暴力大，术后部分患者并发切口感染，切口边缘坏死，伤口不愈合，钢板外露，致残率较高，我们借鉴跟骨骨折复位器结合微创小切口手术，治疗SanderII、Ⅲ型骨折60例获得良好疗效[1]。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年5月-2018年4月我院收治的跟骨骨折患者60例，随机分为2组，纳入标准：成年人，本次外伤前患肢活动功能良好；术前跟骨轴位X线、CT冠状面成像显示：累及关节面骨折，距跟关节面骨折移位>2mm，Sanders Ⅱ、Ⅲ型闭合性跟骨骨折病人。排除标准：陈旧性、开放性、病理性跟骨骨折；本次外伤前患肢活动功能存在残缺。患者依从性较差，预期失访可能性大。Sander I、IV型跟骨骨折患者。对照组30例，男10例，女20例，年龄48-72岁，平均(56.5±4.4)岁；其中单侧16例，双侧14例。按Sander分型：II型14例，Ⅲ型16例。致伤原因：车祸13例，高处坠落伤17例，并胸腰椎骨折。观察组30例，男15例，女15例，年龄47-75岁，平均(57.8±3.8)岁。其中单侧20例，双侧10例。按Sander分型：II型17例，Ⅲ型13例。致伤原因：车祸11例，高处坠落伤19例，并胸腰椎骨折。研究备案，报送医院伦理委员会讨论通过。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)，同时此番研究已经经过了我院伦理委员会的批准。

2 方法：(1)对照组。合并有胸腰段骨折，如需手术采用全身麻醉取俯卧位，先做胸腰椎切开减压钉棒固定，再做伤肢常规消毒铺巾驱血，伤肢屈髋屈膝适当侧身便于手术操作，切口起于第4跖骨基底距外踝尖下1横指横行切口切至跟腱外1指长约7cm左右，切开皮肤、皮下后分离显露腓骨肌腱鞘，尽量多的切开鞘管并牵开肌腱，充分显露跟骨外侧壁板、距下关节，在距骨及外踝尖各切入1枚克氏针牵开皮肤，清除关节内瘀血，骨膜剥离器撬起压缩跟骨外侧壁，充分显露距下关节面，见距跟关节面翻转、压缩、塌陷移位，现试行复位关节面，见有明显骨质缺损，取同侧髂骨备用。先在点式复位钳经皮牵引情况下纠正跟骨内翻畸形及跟骨宽度，再以3.0克氏针缘跟结节打入撬拔复位贝雷氏角，同时以2.0克氏针缘跟结节面、载距突方向打入维持贝雷氏角孔重建锁定板，置于后关节面下方外侧，确保有1-2枚锁定能从钢板外打入载距突负重处，恢复后关节面桥接固定，C臂透视确认恢复跟骨整体外形和长、宽、高，关节面的准确复位及Bohler角和Gissane角后，冲洗伤口，放置负压引流，关闭伤口[2]。(2)观察组。①测量跟骨的横向宽度，高度，载距突螺钉的置入角度，方向，长度。用游标卡尺及量角器测量获得跟骨的横向宽度，高度，载距突的长度，测量载距突螺钉的置入方向，同时为术中更精准置入载距突螺钉奠定基础。指导复位辅助器械设置的工具调节距离[3]。②载距突螺钉导向枪的设计。载距突位于跟骨体内侧面中部，是距骨的前关节面的支撑，其周围除了有关节囊附着外，还是距跟内侧韧带、三角韧带和跟舟足底韧带的附着点。跟骨骨折时，载距突可与中距关节面与跟骨体分离，但上述韧带与周围结构使载距突不易发生移位。是内固定时理想的螺钉置入部位[4]。③横向跟骨加压器的设计；。依据解剖学数据测量的结果设计横向跟骨加压器可调节螺纹杆的长度，最大加压程度的限制刻度。④纵向胫跟撑开器的设计。依据解剖学数据测量的结果设计纵向胫跟撑开器可调节螺纹杆的长度，最小及最大撑开的限制刻度[5]。⑤联系模具设计完成跟骨骨折微创辅助复位工具的设计，制备。与模具公司联系，完成模具的设计，电脑模拟三维成型，制图，局部结构优化；成品医疗复位器械的金属锻造，打磨，刨光，电镀等[6]。⑥复位器械在尸体跟骨模型的应用验证。取跟骨标本，人为制造Sander II--III型跟骨骨折模型，使用制备好的跟骨骨折微创辅助复位工具在尸体标本上进行跟骨骨折的复位模拟加压，载距突螺钉的置入。先用纵向胫跟撑开器撑开压缩的跟骨，再行克氏针撬拨辅助复位恢复跟骨高度，再以横向跟骨加压器对破裂的跟骨外侧壁进行加压，恢复跟骨的宽度，恢复Böhler 角；其次依据距跟关节面恢复情况考虑是否辅助跗骨窦入路恢复距跟关节面的对位，恢复Gissane 角；距跟关节面复位后再行外侧纵行切口置入跟骨钢板，经皮置入螺钉，最后经钢板使用载距突螺钉导向枪置入载距突螺钉[7]。跟骨载距突内侧位于内踝尖下方约2cm处，内侧导针锁定在内侧载距突后，外侧锚定针固定在跟骨外侧壁跟骨沟下经钢板穿过，如果钢板的螺孔距离>10mm，位于载距突中心孔两侧的2个螺钉钻入时，做10°左右的向心性倾斜调整内聚，再向内上大约 25°-27°钻入，完成导针置入，测量导针进入深度，读出螺钉的距离。螺钉长度尽量固定载距突全长，但不超过载距突内侧壁，避免螺钉穿出内侧壁损伤胫后动静脉、神经，踇长屈肌腱和趾长屈肌腱等[8]。

3 观察指标：2组患者的手术时间；术后X线，CT跟骨载距突螺钉位置；术后发生伤口并发症患者数目；术后患者疼痛程度VAS评分。按照AOFAS评分标准对2组患者的踝关节疼痛、功能评分以及患足力线这3个方面进行评分。分数越高，其治疗效果更为显著[9]。

4 统计学分析：对获得的临床随访数据，采用SPSS 21.0统计软件排除基线差异后，对2组间数据进行配对t检验，比较2组间病例的治疗效果差异，是否具备统计学差异(以P<0.05为具有统计学意义)。

5 结果

5.1 2组患者手术时间、伤口感染、VAS评分比较：观察组患者手术时间、伤口感染、VAS评分均明显小于对照组，比较具有明显差异(P<0.05)，详细情况见表1。

表1 2组患者手术时间、伤口感染、VAS评分比较

5.2 2组患者AOFAS评分比较：2组患者疼痛评分没有明显差异(P>0.05)，但是在功能、患足力线评分上比较具有明显差异(P<0.05)，详细情况见表2。

表2 2组患者AOFAS评分比较

讨 论

跟骨骨折是一种常见的四肢的骨折，约占全身骨折总数的 2%，约占跗骨骨折的 60%,其中 75% 为跟骨关节内骨折。粉碎移位的跟骨骨折行切开复位钢板内固定是一种已证实的有效的治疗方法。跟外侧扩大“L” 形切口是一种传统经典的跟骨骨折切开复位技术，掀开跟骨外侧皮瓣后有助于充分显露跟骨的距下关节面，恢复跟骨的长度，宽度，高度。但采用扩大“ L” 形切口行跟骨骨折的切开复位术后出现伤口延长愈合，伤口渗液，伤口局部皮肤坏死，甚至钢板外露者时有报导[10]。黄晟等[11]学者报道采用常用的外侧扩大 L 形切口行跟骨骨折内固定治疗，伤口软组织并发症发生率约为7%-20%。一旦出现跟骨骨折钢板内固定术后发生伤口愈合不良，皮肤窦道，皮肤坏死，轻者常需要漫长的伤口换药，重者则需要行外科清创，去除钢板等内固定物后行皮瓣或肌皮瓣覆盖创面手术，增加了对患者的创伤，也对患者术后足踝功能的恢复产生很大的影响，引起患者对治疗的不满意[12]。

国内目前对跟骨的微创手术治疗方式主要有以下几种：(1)经皮撬拨复位；(2)辅助后侧小切口螺钉固定术；(3)辅助跗骨窦入路钢板螺钉固定；(4)辅助纵行切口小切口钢板螺钉复位技术；(5)距下关节镜辅助复位固定术[13]。以上微创跟骨技术由于切口小，术中暴露有限，单纯依靠克氏针撬拨难以达到对复杂跟骨粉碎骨折的复位要求，手术适应证也相对较窄，部分患者容易出现复位效果不确切的情况，影响了患者的术后康复[14]。针对微创入路存在暴露有限，对骨折的复位不足的缺点。如何在辅助微创切口保证好的复位效果是目前的另一个研究热点。但该复位器只能撑开跟骨的高度，对跟骨宽度恢复没有帮助，且穿刺针位于跟腱后方旁边经距骨，容易造成肌腱激惹，牵引力方向不是位于跟骨正中，2个穿刺针之间的距离过短，也影响对跟骨复位时其他器械的操作[15]。关于载距突螺钉的置入方式，目前报导主要集中在其解剖，生物力学作用上。手术的置入方式都是从外侧壁向内侧盲打，依靠术者个人经验和术中C臂透视来完成载距突的置钉，加上载载距突体积小，不能多次尝试，存在术中患者和医务人员的X线暴露，置钉位置不理想，手术时间延长等缺点。

综上所述，跟骨骨折复位器结合微创小切口治疗SanderII-III型骨折患者的过程中，效果较好，应该在临床上进一步加强推广使用。