神经电生理监测下椎管内肿瘤的显微外科治疗

赵焕燕 勾海超 李继华 朱雁兵

河北省开滦总医院神经外科，河北唐山 063021

椎管内肿瘤是指生长在脊髓及其相近组织的肿瘤，因此又被称为脊髓肿瘤[1]。该病在临床常见，尤其好发于20～50岁人群，其中男性患者多于女性患者[2]。神经损害是该病主要的临床症状。目前认为椎管内肿瘤应早期行手术切除，以改善患者脊髓神经功能[3]。显微镜下椎管内肿瘤切除术是治疗该病的主要手段，手术效果与肿瘤切除程度有关[4]。研究证实肿瘤全切术后患者预后优于次全切除术[5]。但马尾部肿瘤、髓内肿瘤等椎管内肿瘤行全切术较为困难，术中易对脊髓神经造成医源性损伤，手术风险较大[6]。神经电生理监测包括肌电图(EMG)、运动诱发电位(MEP)及躯体感觉诱发电位(SEP)等监测指标，具有灵敏、可靠、可连续观察等优势，可用于指导手术切除[7]。我院采用神经电生理监测指导椎管内肿瘤的显微外科治疗，取得了较好效果，现将结果报道报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年12月共89例椎管内肿瘤患者在监测下完成手术，包括男性患者54例， 女性患者35例，年龄11～64岁，平均年龄(45.87±10.21)岁，病程18天～3年，平均病程(8.35±3.19)个月，临床症状包括肢体麻木58例，受累节段疼痛42例，肢体感觉异常35例，肢体无力17例。患者入院后均行CT与MRI检查，肿瘤位置包括腰骶段31例，胸段45例，颈段13例。

1.2 手术方法

根据术前检查结果，在肿瘤所处节段经后正中入路进行手术，将棘上韧带充分暴露，采用电刀分离椎旁肌肉将椎板充分暴露，尔后将相应病变位置的棘突韧带与椎板去除，在显微镜下将硬脊膜切开，充分暴露肿瘤，在神经电生理监测下分离切除肿瘤，术中避免挤压或牵拉脊髓。肿瘤边界清晰则行完整切除，肿瘤边界不清的行部分或大部分切除。

1.3 监测方法

采用Cereplex Direct 在体多通道神经信号采集系统（美国Blackrock Microsystems , Inc）全程监测指导手术。上下肢均行MEP与SEP监测，EMG仅根据病变受累位置进行监测。

SEP监测：根据监测仪说明书分别将参考电极、刺激电极、记录电极及地线置于合适位置，刺激频率2.1～4.7 Hz，强度15～30 mA，并给予150次电刺激，麻醉平稳后开始记录基线，观察潜伏期及波幅变化情况，降幅20%～30%时查找原因，波幅降幅50%以上时报警，待恢复至20%以下再继续手术。

MEP监测：采用经颅电刺激，根据监测仪说明书将电极置于合适位置，刺激频率3～5 Hz，强度100～600 V，持续时间0.2～0.5 ms，每次间隔2 ms，串刺激8个/次，麻醉尽量减少肌松剂的使用，监测时可采用TOF实验（一组四次成串刺激）排除肌松剂影响，诱发电位波幅降幅50%以上报警。

EMG监测：预估手术可能损伤的神经根相关肌肉，相应进行EMG监测，根据说明书放置监测电极，记录肌肉静息电活动，高频爆发时报警，还可针对性给予激发性EMG，判断病变切除范围。

1.4 观察指标

记录肿瘤切除情况及神经电生理监测结果。

手术结束后送检，鉴别肿瘤类型。

出院后常规随访，观察患者神经功能改善情况。

2 结果

2.1 手术完成情况

89例患者均在神经电生理监测下完成手术。76例为显微镜下全切术，包括硬膜内髓外肿瘤58例，髓内肿瘤18例。13例为显微镜下部分切除或次全切除术，均为髓内肿瘤。所有切除物均送检，病理回报室管膜瘤21例，神经鞘瘤23例，脊膜瘤13例，皮样囊肿6例，脂肪瘤7例，畸胎瘤5例，海绵状血管瘤5例，错构瘤3例，转移瘤3例，脊索瘤2例，胶质细胞瘤1例。

2.2 神经电生理监测

10例患者术中电生理监测未报警，79例患者术中电生理监测报警，包括SEP报警48例，SEP与EMG共同报警7例，SEP与MEP共同报警24例。36例SEP异常患者波幅降低20%～30%，立即减少牵拉刺激，10～15 min后波幅恢复正常。9例患者SEP波幅降低50%以上，立即暂停手术，30～37 min后SEP波幅降幅恢复至20%以下，继续完成手术。9例患者SEP波幅降低50%以上的患者术后神经症状加重，采用神经营养药物及甲基强的松龙治疗后神经症状均明显好转。

2.3 随访结果

术后6例患者失访，83例患者完成随访，随访时间6～23个月，平均(10.25±3.18)个月，其中73例患者神经功能改善，9例患者无明显改善，5例患者症状加重，2例患者复发。

3 讨论

椎管内空间较小，肿瘤压迫神经根及脊髓可导致神经功能障碍的发生，严重时甚至发生截瘫[8]。近年来显微外科技术的应用显著改善了椎管内肿瘤患者预后，清晰的手术视野有助于医生分辨肿瘤及其周围组织[9]。但医生肉眼观察无法评估手术操作导致的神经及脊髓功能损伤，可能进一步加重神经功能障碍，影响预后的改善[10]。

神经电生理监测对于即时反应神经功能变化，判断切除边界，减低手术风险起到了重要作用，主要包括MEP、SEP与EMG等方法[11]。SEP是最早应用于监测神经和脊髓功能的方法，具有方便、灵敏、波形稳定和抗干扰性强等优势[12]。但SEP主要监测脊髓后索功能，无法直接体现运动传导束的功能状态。SEP刺激对象主要是混合性周围神经，对单个脊髓神经根损伤不敏感[13]。此外，手术刺激及麻醉药物均可能影响SEP结果，导致假阳性或假阴性的发生[14]。MEP主要监测皮质脊髓束功能状态，是躯体运动通路完整性的体现。但外周肌肉受多根脊神经根支配，因此单独采用MEP监测也可能出现假阴性[15]。同时，麻醉中采用的肌松剂等药物对MEP灵敏性也有影响[16]。EMG是对肌肉静息电活动进行监测，肌肉受到刺激时可立即产生动作电位，因此可直接监测支配肌肉的神经根功能状态，但在监测脊髓功能时灵敏度较差[17-18]。

3种监测方法各有优劣势，因此在临床上通常综合运用以提高监测敏感性[19]。本次研究中，根据3种监测方法的特性，在切开脊髓时重点对SEP进行监测，分离脊髓外侧与腹侧的肿瘤时重点对MEP进行监测，确定肿瘤切除范围采用EMG监测[20]。对于监测中报警的患者，冲洗手术视野查找原因，积极调整操作，在波幅降幅恢复至20%以下再行手术。研究结果发现，89例患者均在神经电生理监测下完成手术，76例(85.39%)为显微镜下全切术，79例(88.76%)患者术中电生理监测报警，术后73例(82.02%)患者神经功能改善，全切率及神经功能改善率较既往手术有所提高。该结果表明神经电生理监测可以有效指导椎管内肿瘤的治疗，在避免医源性损伤的前提下尽量提高全切率。但应用神经电生理监测指导手术时应注意保证监测的可靠性：1）注意麻醉药物的选择。肌松剂对监测效果有干扰，应首选异丙酚、氯胺酮等药物[21]。2）监测操作的准确。应严格按照说明书选取合适的目标区并正确放置电极，避免干扰信号影响监测。3）及时反馈电位变化。严密观察波幅变化情况，及时预警以避免不可逆损伤，有利于恢复神经功能。

综上所述，神经电生理监测下椎管内肿瘤的显微外科治疗安全性及治疗效率好，可在保护神经功能的同时减少肿瘤残留，具有较高的应用价值。