围术期低体温原因分析和保护措施选择

童晓茹 涂慧慧

襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院）手术麻醉科，湖北襄阳 441021

正常生理状态下，机体通过产热和散热两个过程维持体温的动态平衡，以进行正常生理代谢、确保各项机能有效运转，但在围术期环境变化、麻醉、输液等外在因素影响下，患者机体产热中枢可受到抑制，进而出现体温调节中枢系统受损、体温下降[1]。据文献报道，外科手术围术期低体温发生率高达50%～70%，低体温的发生，不仅可引发寒战、肢体发冷、麻木等症状，还可导致患者围术期并发症发生风险上升、预后质量受到明显影响[2]。因此，采取积极的低体温保护措施，对于保障围术期安全性、提高患者恢复质量均有着重要意义。此次研究归纳总结围术期低体温的发生原因，并就复合保温、常规保温两种措施预防低体温的价值进行了对比，希望为临床实践提供一些基础数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性对照分析方法，自我院2015年3月至2017年5月收治的拟行经皮肾镜取石术（PCNL）治疗的患者中进行筛选。患者均符合PCNL适应证[3]，核心体温在36.5～37.5℃范围内，预估手术时间在2～3 h范围内，既往无心、肺及精神病史，患者签署同意书，自愿参与此次研究。共筛选出符合条件的患者158例，使用随机数字表法将其分为复合保温组、常规保温组，各79例。两组患者年龄、体质量指数（BMI）、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（n/%）

1.2 保温措施

常规保温组采用常规保温干预，术前1 d将袋装等渗冲洗液及复方氯化钠置于手术间内，手术间温度设定为25℃。静脉输液、灌注液均为常温，常温碘伏消毒；常规伤口敷贴，患者四肢、躯干以毛毯覆盖。

复合保温组采用复合保温干预，术前1 d将袋装等渗冲洗液及复方氯化钠置于保温箱内，温度设定为37℃，将聚维酮碘等皮肤消毒剂加温至约40℃，患者四肢、躯干以充气保温毯覆盖，身下铺循环水毯，温度设定为38℃；3L伤口敷贴分别贴于左右腰部，将冲洗液全部收集于接水袋内，避免将手术单浸湿[4]；术中环境温度保持在22～25℃，湿度保持在40%～60%，静脉输液、灌注液均加温至37℃。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间及术中输液量、灌注量，并对其术前、术中（麻醉后30 min、60 min、90 min、120 min）、术毕肛温变化进行检测，肛温测量使用直肠温度传感器，测量时传感器与肛门距离＞6 cm[5]。此外，比较两组患者术后寒战发生率，寒战分级标准[6]为0级：无寒战；1级：竖毛或外周血管收缩；2级：一组肌群肌颤；3级：超过一组肌群肌颤；4级：全身肌颤；寒战分级≥1级视为发生寒战。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，性别、寒战发生率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、围术期肛温等计量资料以（x±s）表示，并采用独立样本t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者手术时间、输液量、灌注量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较（x±s）

2.2 围术期肛温变化

复合保温组围术期肛温未见明显变化，各时点测量值差异无统计学意义（P＞0.05），常规保温组麻醉后60 min至术毕肛温均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 寒战发生情况

复合保温组术后寒战发生率为3.80%，低于常规保温组的27.85%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者围术期肛温变化比较（℃，x±s）

表4 两组患者术后寒战发生情况比较（n/%）

3 讨论

3.1 低体温原因分析

临床一般将核心温度低于36℃定义为低体温，既往报道显示，常规保温措施下，约有50%的患者在外科手术中会出现低体温，而未开展保温措施时，患者术毕初期体温往往接近34℃，达到中度低体温标准[7]。术中低体温可造成循环中儿茶酚胺浓度上升，引发高血压及全身血管收缩反应，严重者可发生低钾，进而出现室性早搏、室性心动过速、心室颤动等心律失常症状，严重威胁手术安全性与预后质量[8]。除此之外，低体温还可影响患者舒适度、引发中枢神经系统损伤、增加术后感染风险、改变凝血功能、导致机体代谢紊乱，进而影响患者生存质量[9]。因此，了解低体温发生原因、探索简便有效的保护措施尤为重要。

在总结过往研究的基础上，本文将低体温发生的原因总结如下，旨在为保护措施的制定与选择提供理论依据：1）心理因素：手术环境、麻醉、有创操作均可作为应激源，导致患者出现紧张、恐惧、焦虑等心理应激反应，这一反应可对回心血量、微循环带来不良影响[10]，为低体温的发生埋下了伏笔。2）年龄因素：随着年龄的增加，机体新陈代谢功能逐渐衰退，而老年人群体温普遍较低，在多种应激源刺激下更易发生低体温；与成年人相比，儿童体温调节中枢尚未发育完善，低体温发生风险亦处于较高水平[11-12]。3）麻醉因素：麻醉对交感神经的阻滞可造成机体对外界刺激的反应受限，且有报道表明，全身麻醉可使患者基础代谢率降低30%以上[13]，故随着手术时间的延长，患者体温普遍呈下降趋势。4）保护措施不当：患者术前消毒时，皮肤暴露于手术室环境中，而手术室温度一般为22～25℃，冷消毒液刺激、手术敷料的保暖作用有限，以及低温液体、灌注液的输注，均使得患者体温极易降至36℃以下[14-15]，此外，术中保温措施不完善或保温效果不佳，也可导致患者体温下降幅度增加。

3.2 围术期保护措施选择

PCNL是临床常用的肾结石治疗手段，其操作简便、创伤小、术后恢复快等多种优势已得到广泛认可，但术中麻醉、体位变换及大量冲洗液的变换，也使得患者心肺负荷上升，低体温发生风险亦随之加剧[16]，因此，本研究选取PCNL患者作为研究对象。常规围术期保温措施主要注重患者四肢、躯干的保温，但忽略了静脉输液、灌注液、消毒液的升温处理，而PCNL术中往往需大量灌注液冲洗以清除碎石屑、组织碎块、保证视野清晰度，大量低温灌注液的输注可导致患者体温迅速下降[17-18]。本研究常规保温组麻醉后60 min体温即较术前下降，且术后寒战发生率高达27.85%。与之相比，复合保温组围术期体温均未见明显变化，且术后寒战发生率仅为3.80%，显现出该方案在预防围术期低体温方面确切的作用。复合保温干预强调围术期各环节的优化，如保证手术间温度的适宜与稳定、上调输液及灌注液温度、完善保温措施等，与此同时，两组患者手术时间及术中输液量、灌注量比较均未见明显差异，说明复合保温并不会对手术操作带来明显影响，推广性值得肯定。需要注意的是，有研究指出，患者围术期心理状态变化也可导致机体御寒能力下降[19]，因此，强调术前心理干预，对于减轻精神因素所致冷刺激阈值下降也有着重要意义。此外，直肠温度传感器的应用，为术中核心温度的实时监测创造了良好条件，强调围术期患者躯体核心温度的实时测量，尽早发现患者体温变化，对于低体温的早期预防及治疗也至关重要，应予以重视。

综上所述，围手术期低体温的原因包括心理因素、年龄因素、麻醉因素、保护措施不当等，而常规保温措施在控制体温波动、预防术后寒战方面的效果有限，复合保温措施强调保温措施的完善以及各类液体的升温处理，能够有效预防围术期低体温的发生，是一种安全、有效的干预措施，值得推广。