骨科手术后感染发生率及原因分析

白景棠 高艳霞 李泽清 谢美琳

青海大学附属医院创伤骨科，青海西宁 810001

手术是骨科主要的治疗手段，据统计，2012年至2016年骨科手术量年均复合增长率高达14.0%[1-2]。手术切口在暴露手术视野的同时，切割、牵拉和分离等操作也造成了较大创伤，破坏了局部组织的完整性，术后感染风险增高[3]。术后感染可导致切口及骨折的延迟愈合，影响手术效果，严重时可能威胁患者生命[4]。目前认为骨科术后感染是多因素综合作用的结果，不仅受治疗相关操作的影响，患者自身机体素质及合并症的影响也不可忽视[5]。明确影响骨科手术后感染发生的原因对改善预后具有重要价值。本次研究回顾性分析4052例骨科手术患者临床资料，分析影响术后感染发生的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自我院骨科2014年8月至2018年3月收治的住院患者。入组标准：临床资料完整；接受无菌手术治疗；排除标准：合并传染性疾病；合并自身免疫性疾病；合并感染性疾病；合并重要脏器功能损伤。最终共4052例患者纳入研究，其中男性患者2458例，女性患者1594例，年龄21～75岁，平均年龄(63.17±12.03)岁，住院时间8～55 d，切口类别包括Ⅰ类2914例，Ⅱ类850例，Ⅲ类288例。

1.2 研究方案

逐份查阅病例资料，将患者年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、术前合并其他部位感染、营养不良、低蛋白血症、手术性质、手术时间、手术部位、层流手术室、术中出血量、切口长度、切口类别、预防性抗菌治疗、住院时间、抗菌药物、激素应用、侵袭性操作、术后引流等资料录入数据库。按《医院感染诊断标准(试行)》[6]判断术后是否发生感染，并据此将患者分为感染组与未感染组，采用统计学方法分析两组患者临床资料，总结影响骨科手术后感染发生的因素。由2组人员各自建立一个数据库，最终比对数据库资料，保证录入准确性。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料两组间比较采用χ2检验，将组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

4052例患者中，共107例患者术后发生感染，发生率为2.64%。感染组与未感染组年龄、体质量指数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者合并症比较

两组患者高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、术前合并其他部位感染、营养不良、低蛋白血症等合并症比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表2 两组患者合并症比较[n(%)]

2.3 两组患者治疗相关资料比较

两组患者手术性质、手术时间、层流手术室、切口长度、切口类别、预防性抗菌治疗、住院时间、抗菌药物、激素应用、侵袭性操作、术后引流等因素比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗相关资料比较[n(%)]

2.4 影响骨科手术后感染发生的多因素回归分析

对单因素分析中有统计学意义的因素分别赋值作为自变量、是否发生感染作为因变量，进行多因素回归分析，结果发现年龄≥60岁，手术时间≥2 h、Ⅲ类切口、抗菌药物＞2种和低蛋白血症是骨科手术后感染发生的独立危险因素，而层流手术室是保护因素(P＜0.05)。见表4。

表4 影响骨科手术后感染发生的多因素回归分析

3 讨论

骨科疾病的治疗以手术治疗为主，多具有创伤大、需植入异物固定及住院时间长等特点，术后易发生医院感染[7]。特别是开放性骨折患者，伤口并非完全无菌，本身感染风险较高。近年来无菌观念的加强和医疗条件的改善有效降低了术后感染发生率，目前文献报道的骨科手术后感染发生率为2.60%～6.42%[8-9]。本次研究中骨科手术后感染发生率为2.64%，与文献报道结果相符。分析骨科手术后感染发生的原因，主要分为两类。一类是通过影响患者机体免疫状态增高感染风险，另一类是增加病原菌接触机会和接触时间，导致感染风险增高[10]。

本次研究发现，年龄、体质量指数、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良、低蛋白血症等均是骨科手术后感染发生的危险因素。高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良等病症多为慢性基础疾病，对患者生理功能影响较大，导致患者免疫功能下降，接触病原菌后易发生感染[11-12]。因此对于合并以上合并症的患者术前应积极对症治疗，增强免疫能力。高体质量指数对免疫功能也有影响。研究发现，体质量指数≥26.5kg/m2时机体体液免疫和细胞免疫同时发生改变，导致肥胖患者炎症和感染发生几率增高[13]。需要注意的是，饮食控制可加重肥胖患者免疫抑制，因此肥胖患者术前应以适当形式的有氧运动为主[14]。本次研究还发现，年龄≥60岁和低蛋白血症是独立危险因素。年龄≥60岁者多合并多种基础疾病，生理功能和免疫功能均显著下降，伤口愈合较慢，导致感染风险增高。低蛋白血症也是影响免疫功能的重要原因。有研究证实早期纠正低蛋白血症可显著提升患者免疫功能，降低并发症发生率[15]。该结果表明对于高龄患者和低蛋白血症患者应尤其重视早期干预，避免发生感染。

影响病原菌接触概率和时间的因素较多，本次研究发现术前合并其他部位感染、手术性质、手术时间、层流手术室、切口长度、切口类别、预防性抗菌治疗、住院时间、抗菌药物、激素应用、侵袭性操作、术后引流等因素均是骨科手术后发生感染的危险因素，贯穿治疗的每一个环节。例如急诊手术者大多切口污染严重，且情绪较为紧张，导致机体防御能力较差。手术时间超过2h后，切口暴露时间也延长，加之切口长度较大，被病原菌污染的风险增大[16]。不同类别的切口污染程度不同，其中以Ⅲ类切口污染最为严重，且多为急诊手术治疗，消毒不彻底可能导致病原菌残留发生感染[17]。本次研究也证实，Ⅲ类切口是术后发生感染的独立危险因素，手术时应尤其重视污染区的处理。此外，侵袭性操作、术后引流等因素也可通过增加病原菌接触概率影响术后感染的发生[18]。本次研究还发现，抗菌药物＞2种是术后感染的独立危险因素，层流手术室是保护因素。目前认为切口周围注射一定剂量的抗生素有利于预防切口感染，且术前用药效果优于术后用药。但也有研究发现围手术期抗生素滥用可导致耐药性和菌群失调的发生，增高术后感染风险[19]。因此使用抗生素时应注意合理用药，尤其避免多种抗生素的不合理搭配。层流手术室细菌数低，可有效降低二次感染风险，有条件时可考虑在层流手术室内开展手术。

综上所述，对于影响患者免疫能力的因素，术前应积极纠治合并症，增强免疫能力，对于影响病原菌接触概率和时间的因素，可通过调整治疗方案进行预防，同时充分利用好保护因素，避免感染的发生。