颈椎椎间盘切除融合术后邻近节段退变比较

张培根 衡孝来 王进 吴文涛

四川绵阳四〇四医院骨科，四川绵阳 621000

颈椎退行性病变的发生与修复能力下降、使用过度及年龄增高等多种因素有关[1]。颈椎退行性病变并不是一种疾病，但其可对神经根及颈脊髓等重要结构造成损伤[2]。颈椎间盘突出症即是其中较为典型的一种，变性脱出的髓核压迫脊髓神经进而引起临床症状，严重影响患者生活质量。颈椎退行性病变的手术治疗主要有颈椎椎间盘切除融合术及人工颈椎间盘置换术。颈椎间盘切除融合术是传统的经典术式，应用效果得到临床广泛验证[3]。近年来人工颈椎间盘假体发展后，人工颈椎间盘置换术也在临床广泛应用。目前研究认为人工颈椎间盘置换术疗效优于颈椎椎间盘切除融合术[4-5]。但目前颈椎间盘切除融合术在临床上仍有较大开展量，关注其安全性和有效性具有较大现实意义。本次研究对颈椎椎间盘切除融合术后邻近节段退变情况进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月至2017年2月收治的颈椎退行性病变患者临床资料，纳入标准：手术方式为颈椎椎间盘切除融合术；手术及随访资料均完整；合并不同程度颈部不适、感觉异常、上肢麻痛或肢体乏力；神经根型颈椎病压颈试验及牵拉试验均呈阳性；排除标准：合并严重节段性不稳定；合并骨质疏松；合并椎间隙明显退变；合并严重感染；合并恶性肿瘤；合并严重创伤。最终共有63例患者纳入研究，男性患者41例，女性患者22例，年龄45～68岁，平均年龄(58.37±10.43)岁，融合节段包括三节段17例，上节段28例，单节段18例。

1.2 治疗方案

所有患者均采用颈椎间盘切除融合术治疗，患者取仰卧位，软枕垫与肩部，头部后仰，并用软头圈及小沙袋固定头部，避免因术中过度牵拉损伤脊髓。行全身麻醉，经颈前路右侧横行切口，长度3～5 cm，逐层分离组织扩大显露范围，充分暴露椎体和椎间盘前方，切除病变椎间盘和相邻两个椎体的软骨终板，为防止损伤脊髓，靠经椎体后缘时改用刮匙刮除剩余的软板和椎间盘组织，打磨终板构造植骨床，行颈椎Cage融合。对植骨融合效果可能较差的患者应辅以颈椎前路钢板固定，冲洗切口，缝合颈前筋膜，常规引流，并采用甘露醇脱水。术后采用颈围固定颈部，促进植骨愈合。术后随访，观察康复情况。

1.3 观察指标

神经功能评价：由同一组医师实施，采用日本矫形外科协会评分(JOA)对患者神经功能改善情况进行评价，分别在手术前、以及末次随访时进行；再手术率：随访期间记录患者神经功能恶化情况，统计再手术情况并计算再手术率；影像学指标：分别测量手术前后COC2角、C2C7角、T1S、NT、TIA（图1）；采用Kellgren X线颈椎退变分级评估法对患者邻近节段退变情况进行评价[6]。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，等级资料以（n/%）表示，并采用非参数Ridit检验，计量资料以（x±s）表示，并采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后神经功能和影像指标比较

术后随访21～56个月，平均(30.04±6.73)个月。术前患者JOA评分为(9.32±1.06)分，末次随访时为(14.87±0.65)分，术前与末次随访比较差异有统计学意义(t=35.428，P＜0.05)。末次随访时C2C7角、T1S及NT均较手术前改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术前后测量指标见表1。

表1 手术前后测量指标比较（x±s）

时间 例数 NT(°) TIA(°)手术前 63 50.95±5.93 74.12±7.86末次随访 63 48.73±6.05 75.08±7.65 t 2.080 0.695 P 0.040 0.489

2.3 手术前后邻近节段退变情况比较

末次随访发现，12例(19.05%)患者邻近节段发生退变，其中1例2级和1例1级退变为4级，3例1级退变为3级，6例0级退变为2级，1例0级退变为1级，手术前及末次随访时邻近节段退变情况分布比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3例(4.76%)患者因邻近节段退变神经症状加重，再次手术后神经症状得到改善，再手术率4.76%。手术前后邻近节段退变情况见表2。

表2 手术前后邻近节段退变情况比较[n(%)]

3 讨论

颈椎间盘切除融合术是颈椎退行性病变常用的治疗术式。本次研究显示，末次随访时患者C2C7角、T1S及NT均较手术前改善，JOA评分明显高于手术前。该结果表明颈椎椎间盘切除融合术治疗颈椎退行性病变有着确切效果，能够显著缓解临床症状。但术后较高的邻近节段退变发生率对患者预后有着较大影响。马庆宏等[7]的研究对107例颈椎椎间盘切除融合术后患者进行为期3年的随访，结果发现上下节段退变发生率高达43.25%。另一项研究平均随访时间7.1年，结果发现邻近节段退变发生率达到83.75%[8]。本次研究中术后平均随访(30.04±6.73)个月，12例(19.05%)患者邻近节段发生退变。

应力集中被认为是颈椎间盘切除融合术后邻近节段退变发生率高的主要原因[9]。手术可改变颈椎节段原有活动度及应力分布，特别是多节段融合可导致邻近节段退变风险增高[10]。但也有研究发现人工椎间盘置换术后邻近节段退变发生率也较高，部分随机对照研究甚至发现两种手术方式在邻近节段退变发生率方面并无统计学差异[11-14]。因此尚不能认为颈椎间盘切除融合术后应力改变是诱发邻近节段退变发生的主要原因。术前邻近节段退变是术后邻近节段退变发生的独立危险因素[15]。因此有研究认为术前检查发现的退行性病变节段均应行融合治疗，特别是引起脊髓病变或神经根症状的退变节段[16]。年龄因素也对术后邻近节段退变有一定影响，年龄增大可增大术后退变风险，严重时需要再手术治疗[17]。本次研究中3例再手术患者年龄均在65岁以上，年龄增大引起的生理性退变一定程度上促进了术后邻近节段退变，因此对于年龄较大的患者应尤其注意术后固定。还有研究发现C5,6、C6,7、与C4,5是术后邻近节段退变的高发节段，本次研究也取得相似分布，12例术后邻近节段中9例分布在以上节段，考虑与椎间节段活动度有关[18]。

术中操作对术后发生邻近节段退变也有较大影响，手术时注意以下操作有利于降低退变风险：一是避免医源性损伤引起退变。术中应谨慎操作，除了保护脊髓和神经组织为对颈长肌、前纵韧带和邻近节段的椎间盘也应避免误伤[19]。二是避免后凸畸形。后凸畸形可诱发邻近节段的发生，摆放体位时应保证患者颈椎处于前凸曲度。三是适度扩大融合节段。对于术前即发生的邻近节段退变，可考虑同时融合，避免术后退变加重。

综上所述，颈椎间盘切除融合术治疗颈椎退行性病变神经症状改善效果显著，但术后存在邻近节段椎间盘退变风险，应灵活处置尽量降低退变发生率。