多模式镇痛护理干预对膝关节置换术患者术后疼痛及早期功能锻炼的影响

刘新桃 刘素霞 杨万香

( 广州医科大学附属第一医院骨关节外科 ， 广东 广州 510120 )

膝关节是人体众多关节中最主要的负重关节，具有复杂的解剖结构，支撑着人体运动功能。伴随我国日渐严重的老龄化问题，膝关节疾病已成为威胁中老年人群正常行走的主要原因之一，其中膝关节骨关节炎与类风湿性关节炎发病率最高，对患者膝关节正常功能和日常生活造成了严重影响。膝关节置换术日益发展成熟，为大部分关节病患者解除了病情，但手术创伤带来的强烈疼痛影响着患者关节功能锻炼和恢复，目前临床提倡联合应用不同作用机制的镇痛药和多种镇痛方法来达到镇痛目的[1]。本文旨在探讨多模式镇痛护理干预对膝关节置换术患者术后疼痛及早期功能锻炼的影响，并取得了较为满意的结果，现将研究过程报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象选取于我院2017年1月-2018年1月收治行全膝关节置换和单髁置换的80例患者，随机将其分为观察组和对照组，每组各40例。其中观察组患者男10例，女30例，平均年龄(56.18±13.15)岁，全膝关节置换8例，单髁置换32例；对照组患者男12例，女28例，平均年龄(57.67±11.98)岁，全膝关节置换11例，单髁置换29例。2组患者一般资料方面比较差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南》[2]中对膝关节骨关节炎的诊断标准；(2)拟行首次全膝关节置换或单髁置换(不置换髌骨)；(3)无药物过敏史、精神病史；(4)患者及其家属签署知情同意书。排除标准：(1)有既往膝关节置换手术史；(2)长期服用镇痛药物者；(3)合并严重内科疾病，明显心、肝、肾功能不全者；(4)患帕金森综合征、阿尔茨海默病等影响肢体活动者；(5)依从性较差或中途退出者。

2 方法：(1)对照组。本组患者实施常规镇痛护理，包括常规心电图检测、体温检测、伤口引流管观察、按时按量给予镇痛药物、制定康复计划等。(2)观察组。本组患者在对照组的基础上采用多模式镇痛护理干预，具体步骤是：①护理人员评估患者及家属对疼痛管理的认知，给予其针对性的健康宣教；②向患者及家属发放多模式镇痛理念、评估疼痛方法、有效干预措施等宣传手册，举行疼痛知识讲座，加强患者对多模式镇痛的认识；③加强对患者的心理护理，主动与患者沟通，充分了解患者情况与心理状态，帮助患者克服对疼痛的恐惧及对康复的担忧；④患者术前1天口服西乐葆塞来昔布或氨酚羟考酮止痛(西乐葆塞来昔布常规剂量为每12小时服用1粒，氨酚氢考酮为每8小时口服1片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量)。⑤患者术后连接镇痛泵，静脉给予氟比洛芬酯50mg,尽可能缓慢给药(1分钟以上)，为无法口服止痛药或需长时间使用止痛药但无法耐受肌肉注射的患者给予芬太尼止痛贴；根据每例患者的治疗目标，在最短治疗时间内使用最低有效剂量的塞来昔布；使用氨酚羟考酮的患者应平稳递减剂量，以防止出现依赖情况；⑥术后72小时内膝关节放置冰袋持续冰敷，患者尽量于心理护理及使用止痛药后行功能锻炼，并且于锻炼结束后固定冰袋持续冷敷膝关节；⑦制定镇痛方案，根据患者疼痛评分调整干预方式，疼痛评分≤3分时，给与患者非药物干预模式(转移注意力等)；疼痛评分≥4分时，给与患者自行按压镇痛泵等个性化镇痛措施以及追加镇痛药或口服双氯芬酸等非甾体类抗炎药物，护理人员定时评估镇痛疗效，评估至<4分止，记录评估结果[3]。

3 观察指标：(1)比较2组患者术后12小时、24小时、48小时、72小时的疼痛程度，疼痛程度使用VAS评分进行评估，患者在标有0-10刻度的标尺上选择代表自己疼痛程度的相应位置，护理人员根据标出的位置为其评出分数，0为无痛，10为最剧烈疼痛。(2)比较2组患者术后3天、7天、10天、15天膝关节主动活动度(ROM)，其中膝关节屈伸正常度数为0°-130°。(3)比较2组患者膝关节功能恢复等级，术后1个月对患者进行膝关节功能评分(HSS)，评分共有7项内容，6项得分项目(疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10 分)，1项扣分项目(是否需要支具、伸直滞缺程度等)，根据患者得分评估膝关节功能恢复等级，≥85分为优，70-84分为良，60-69为中，<60分为差，优良率=(优率+良率)/例数×100%[4]。

5 结果

5.1 2组患者术后疼痛程度比较:2组患者入院时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组评分均有不同程度的好转，其中观察组患者术后不同时间段其VAS评分均低于对照组患者，疼痛程度更低，差异有统计学意义(P <0.05)，具体见表1。

表1 2组患者术后疼痛程度比较分)

注：与入院时比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。

5.2 2组患者术后膝关节主动活动度比较：2组患者入院时ROM差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组ROM均有不同程度提高，观察组患者术后不同时间段其ROM均明显优于对照组患者，差异有统计学意义(P <0.05)，具体见表2。

表2 2组患者术后膝关节主动活动度比较

注：与入院时比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。

5.3 2组患者膝关节功能恢复等级比较：据2组患者HSS评分分级，观察者术后1个月膝关节功能恢复优良率为97.50%，对照组的优良率为77.50%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)，具体见表3。

表3 2组患者膝关节功能恢复等级比较(n，%)

注：与对照组比较，②P<0.05。

讨 论

全膝关节置换和单髁置换本质上会对人体造成外源性创伤，术后早期大部分患者会有严重疼痛的情况出现，若疼痛控制效果欠佳会增加患者的痛苦和并发症发生风险。术后早期由于手术创口疼痛或活动锻炼时疼痛加剧等原因，患者会对功能康复锻炼产生抵抗心理，难以主动接受功能锻炼或者锻炼不到位，使其关节康复受到严重影响，因此术后镇痛的重要性日益突出[5]。本文研究中使用的多模式镇痛护理干预包括术前镇痛、术后镇痛、个性化镇痛等，发挥了镇痛药物的协同作用，加快了药物起效速度，取得了良好的镇痛效果。据2组患者疼痛程度比较结果，观察组患者术后不同时间段其VAS评分均低于对照组患者，表示行多模式镇痛护理干预患者疼痛程度更低，镇痛效果更佳。

膝关节置换术主要目的在于改善膝关节功能障碍，但膝关节主动活动程度术后不会立马得到好转，主要取决于膝关节功能恢复的情况。而患者在早期功能康复训练(尤其是膝关节屈伸训练)中痛感明显，对功能锻炼存在恐惧心理，正常人想完成上下楼梯、坐下起立等日常动作膝关节屈曲程度最低不得少于90°，因此功能锻炼必不可少。本文研究中护理人员对患者做心理指导，转移患者注意力，帮助患者战胜恐惧心态，并且遵循医嘱给予其药物镇痛，有效减轻了患者的痛感，使其能在无痛情况下进行功能锻炼，提高了其锻炼积极性，有助于加速膝关节功能恢复。据2组患者术后膝关节主动活动度比较结果，术后观察组患者ROM明显高于对照组患者，表示观察组膝关节主动活动更加灵敏，幅度更大，能更好更快满足日常所需。据2组患者膝关节功能恢复等级比较结果，观察组患者膝关节功能恢复优良率为97.50%，明显高于对照组的77.50%，表示观察组患者膝关节恢复程度更高。

综上所述，对行膝关节置换术患者实施多模式镇痛护理干预，可以有效减少患者术后疼痛程度，对其功能锻炼有积极作用，能够良好改善患者术后膝关节主动活动度，促进患者膝关节功能恢复，值得推广运用。