双重康复模式对脑卒中偏瘫肢体功能恢复的临床观察

常 江 卢日红 盛艳华

( 盐城市大丰同仁医院康复科 ， 江苏 大丰 224100 )

脑卒中包括出血性和缺血性的脑血管疾患，是目前中老年人的常见病和多发病。在临床上具有较高的致残率，对患者的生活安全构成了严重的威胁，对患者的生活质量以及工作学习构成了严重的影响[1]。脑卒中患者给社会和家庭带来沉重的负担。急性脑损伤后理想的功能恢复是神经康复的基本目标。现代康复治疗是大多数医院及康复机构常见的模式。现代康复医学认为脑卒中的康复应从早期开始，一般在生命体征稳定、神经功能缺损症状不再发生48小时后可开始治疗[2]。在合理康复评定的基础上许多康复训练技术及训练方法应用在临床治疗中，取得了不错的效果。传统康复模式则包括针灸、推拿、中药汤剂等等，辨证施治，根据不同的症型，采用不同的治则。针、手、汤的结合对于促进脑卒中后康复的作用和疗效也得到国内外医疗界的认可[3]。我院通过开展现代和传统相结合的康复模式治疗脑卒中患者33例，与单一进行现代康复技术治疗脑卒中的33例患者进行了临床观察，存在着一定的差异性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年1月-2017年10月期间脑卒中收治住院患者66例，所有患者诊断均符合全国第4届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]的诊断标准，经头颅MRI或CT确诊。其中包括脑出血51例及脑梗死15例，病程为1-6个月，其中男性患者41例，女性患者25例。年龄平均为56.3岁 ，全部患者均有不同程度的运动功能障碍。所有患者均能理解医护人员的治疗并且配合治疗。排除脑干梗死、脑疝、蛛网膜下腔出血、合并严重的心肺功能障碍。在入院72小时进行初评，治疗中后期再次评定。2组患者年龄、性别、病程、病情、卒中性质分布基本相似，具有可比性。

2 方法：(1)观察组：①Brunnstrom1-2级的康复内容：现代康复的软瘫期，患者病情已趋平稳，早期康复开展，一般训练过程为：良肢位摆放—关节被动活动—桥式运动—翻身训练—起坐训练。这一阶段良肢位摆放和体位变换尤为重要，对患者及其家属的康复宣教也十分重要，改善患者呼吸、吞咽、进食。被动活动上下肢各关节。采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量，加强非受累侧肢体的活动，起坐训练。传统康复针刺每天1次，主穴：风池、天宗、肩井、臑会，手三里、内关，合谷、风市、环跳、阴陵泉、阳陵泉、足三里，上巨虚、丘墟、申脉、华佗夹脊，主穴强刺激，针刺后以针感达头部、手指、足部为佳。辨证施治配穴：肝阳上亢型加三阴交；阴虚风动型加太冲、太溪、肾俞；气虚血瘀型加曲池、血海；风痰阻络型加丰隆、阳池。传统康复推拿：加强肩带肌群的点按刺激，点按针刺主穴，然后拍、擦、搓患肢，上肢以伸肌群为主，下肢以屈肌群为主，弹拨患肢极泉、手三里、阳陵泉、悬钟，最后牵拉手足各小关节，被动活动各关节。中药汤剂：根据病情辨证选用中药内服。②Brunnstrom3 -4级的康复内容：现代康复的痉挛期，继续坚持Brunnstrom1-2级治疗，一般训练过程为：牵伸躯干肌—坐位平衡—坐站转移—立位平衡—步行—上肢控制。同时积极控制患肢痉挛模式形成，加强抑制性肌紧张训练方法、促进随意运动及分离运动的训练。该阶段治疗多采用抑制性体位，打破肌痉挛模式，加强对近端大肌群活动控制能力，强化对膝、肘关节的控制。传统康复针刺每天1次，主穴：风池、肩髎、外关、后溪、气冲、委中、昆仑、足临泣、悬钟，诸穴均采用平补平泻法，使患者得气感较强烈即可，辨证施治配穴：肝阳上亢型加外关、阳陵泉、风府；气血亏虚型加血海、气海；风痰阻络加阳池、阴陵泉；阴虚风动型加太冲、肾俞。传统康复推拿：继续加强肩胛带肌群的手法按摩，手法采用点、按、推、拿、揉等，加强主动肌运动，手法抑制拮抗肌痉挛，同时加强躯干稳定肌群的推拿按摩，关节牵伸、抖动类手法用于治疗结束时使用，患者若出现患侧肩关节半脱位或肩手综合征慎用此法。中药汤剂：因该阶段患者本体感觉提升，除根据不同症型口服汤剂外可增加上下肢外洗或热敷，降低患肢肌张力及减轻水肿。③Brunnstrom5-6级的康复内容：现代康复的恢复期，一般训练过程为：上肢和手功能训练—下肢功能训练—ADL训练—言语认知治疗—支具及矫形器应用。该阶段以加强肢体精细运动、改善步态，恢复实际步行能力，提高日常ADL能力，强化患肢分离运动训练，稳定性训练。注重患者肢体活动的实用性、安全性。注意此阶段的训练强度、训练的难易度。传统康复针刺以补法为主，选取主穴为：足三里、肾俞、太冲、太白、曲泉、合谷、臂臑。加强针刺得气感，传统康复推拿：恢复期手法：以滚法、推、拿、揉法作用于患侧肩胛带肌群、上肢胸大肌、上下臂的内外侧肌群、小腿的后肌群，然后用活动关节类手法活动患侧上下肢关节，最后揉法结束。中药汤剂：以调整阴阳为大法辨证施治。对关节肿胀和疼痛另外可以加中药外洗。

杨小芹[5]以96例中风瘫痪患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各48例，对照组根据病因及临床症状予西医常规内科治疗，观察组在对照组西医常规治疗基础上予针灸康复治疗，治疗1个月后观察组患者基本痊愈39例，显效6例，有效3例，总有效率为100%，对照组患者基本痊愈1例，显效12例，有效15例，无效20例，总有效率为58.33%，观察组基本痊愈率、总有效率优于对照组。宁长青等[6]采用针灸推拿综合康复疗法对中风后患者运动功能障碍康复疗效进行研究，研究表明针灸推拿综合康复疗法对于改善脑卒中患者运动功能和功能独立性有着积极的影响。焦河玲等[7]自拟参苗通脉汤治疗中风50例，总有效率为94 .2%，明显优于对照组(P <0.05 )。傅件明等[8]研究表明，采用中药浴结合康复训练方法对脑卒中下肢痉挛瘫痪的患者进行康复训练，患者下肢步行能力明显优于常规康复训练治疗的对照组。(2)对照组。遵循Brunnstrom分期，根据Brunnstrom偏瘫恢复原理[9]，不同阶段，不同治疗，及时评估与治疗相结合，运用现代康复技术的特点，系统化、规范化，促进患者肢体功能康复。

3 疗效观察：评定方法ADL采用Barthel指数评定,运动功能采用Fugl-Meyer评分和Barthel指数评分，治疗前后各评1次，显效：受损神经功能下降46% -90%；有效：神经功能受损情况下降18% -45%；无效：神经功能受损下降与治疗前相比无明显变化或病情加重。

5 结果：2组患者均积极配合临床康复治疗，与对照组相比，观察组评分在不同时期(治疗后4周、8周)均高于对照组，提示现代康复模式结合传统康复模式能有效增强患者运动功能，日常生活能力，治疗效果理想。观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表1。观察组FMA评分及Barthel指数评分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者临床疗效对比(n，%)

表2 2组治疗前后FMA评分及Barthel指数评分比较分)

讨 论

脑血管疾病在我国已经成为一种高致死，高致残的常见病，也成为康复界同仁首要面对的一大疾患，无论是现代康复还是传统康复，脑血管疾病都是一大课题，如何能够最大限度恢复患者生活质量是康复临床的首要任务。建立我国特色的“卒中单元”是康复疗法的必然趋势[10]。

现代康复主要以PT(神经肌肉促进技术、牵张训练技术、平衡训练、步态训练、关节活动度训练、肌力训练、医疗体操等)、OT(ADL训练、强迫性治疗、矫形器使用)、ST、生物反馈治疗、功能性电刺激等。传统中医康复对疾病的认识是辩证施治，谨守病因病机，调整阴阳，系统、完善、科学的理论体系为脑卒中患者的康复提供了帮助。根据患者病机的不同及疾病的不同阶段，制定不同的治疗方法，选取不同的方药，辩证加减，尤其是在疾病的恢复期表现的尤为突出。针、手、汤也各有所长，合理应用，优化组合，充分发挥中医的优势，为脑血管病的康复开辟了一条新途径。大量的临床和实验研究已经证实，单一手段治疗脑卒中疾病有诸多不足，多种方法的联合应用对疾病的康复更为有效[11]。现代康复治疗方法重点在调整患侧支循环，通过重建中枢神经系统功能，促进大脑皮层可塑性发展，以及恢复正常的肢体功能[12]。中医针灸、推拿、汤药对卒中的疗效，不管是从循证医学还是临床角度都得到了证实。中医学源远流长，针灸推拿是中国特色的传统康复手段，传统针刺康复治疗方法可有效改善血液凝聚以及黏稠问题，有利于提高血浆纤溶系统活动，改善脑部血液循环[13]，近年来在脑卒中康复治疗中越来越受到重视，疗效也很显著，针灸取穴的科学性、针对性使得肌肉的起止点、肌腱点得到刺激，有效避免并发症的发生及抑制相关肌群的痉挛，针刺疗效显著。推拿手法可采用兴奋性手法和抑制性手法，根据不同阶段肌痉挛的特点相应的使用手法操作达到治疗效果。而汤药的使用更体现了祖国医学的博大精深，注重阴阳的平衡，视人体为一个整体，调节脏腑，扶正祛邪。

综上所述，探讨现代康复和传统康复二者叠加后最佳效应的各种因素，也成为卒中康复治疗发展的重要课题。只有两方面的合理协作，优势互补，理论互相渗透，临床互相协作，才能使现代康复模式和传统康复模式结合的作用加强。对脑卒中的康复也才能具有更加深远的实际意义。