腹腔镜下保留脾脏的全胰腺切除术1例报告并文献复习

覃勇辉，徐邦浩，王继龙，滕艳娟，黄振兴，郭 雅，彭民浩，文 张

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁，530021)

近年，腹腔镜手术在胰腺外科领域发展迅速，越来越多的胰腺外科手术都能在腹腔镜下完成。腹腔镜全胰腺切除术(laparoscopic total pancreatectomy，LTP)，由于解剖复杂，技术条件要求高，并发症发生率高，成为胰腺外科具有挑战性的手术之一。2019年8月笔者为1例慢性胰腺炎合并癌变的患者施行腹腔镜保留脾脏全胰腺切除术，术后患者恢复良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，62岁，因“右腹隐痛3个月，检查发现胰头占位2 d”入院。查体：T：36.6℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：169/94 mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大。腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未触及腹部包块、波动感；无移动性浊音，未闻及血管杂音。入院检查：血清胆红素、CA19-9均正常，CT提示：胰头钩突增大，密度不均，内见囊实性灶，边界不清，增强扫描病灶不均匀强化，囊壁轻度强化；胰腺内见扩张胰管走行迂曲，扩张胰管最宽约1.8 cm，扩张胰管内未见异常密度灶，胰体及胰尾结构清晰，未见异常密度灶及异常强化灶，诊断：胰腺头部肿瘤(胰腺囊性假乳头状瘤？胰腺癌？)并胆道梗阻、胰管扩张；胆囊小结石；CT血管造影示胰头由肝固有动脉及肠系膜上动脉分支供血。MRI+MRCP：胰头部肿瘤：囊腺瘤?并低位胆道梗阻、胰管扩张；胆囊小结石。术前诊断：胰头占位性病变(胰腺囊性假乳头状瘤?胰腺癌?)，患者无明显手术禁忌证，拟行腹腔镜下胰十二指肠切除术。

1.2 手术方法 患者取仰卧、头高足低大字位，脐部切口置入腹腔镜，分别于左、右侧锁骨中线肋缘下及左、右腋前线脐水平附近置入腹腔镜操作器械。打开胃结肠韧带，显露胰腺，见胰腺头部增大，胰腺质地变硬(图1)。结扎切断胃网膜右静脉，打开小网膜囊，用切割闭合器距胃窦部约5 cm处切断胃壁，悬吊肝总动脉，分离出胃十二指肠动脉,予以结扎留置。寻找肠系膜上静脉，用分离钳小心分离肠系膜上静脉上方无血管区域，贯通至胰腺上方(图2)。于肝总管水平并切断胆总管，向下游离至十二指肠水平；距Treitz韧带远端15 cm处用切割闭合器离断空肠，用超声刀切开胰腺，剪开胰管；离断胰腺钩突，分离缝扎切断胰腺钩突系膜；完成标本移除(图3)。剩余胰腺断端及胰腺头部分别送术中冰冻，病理提示癌浸润。廓清第一肝门淋巴组织，分离“骨骼化”脾动脉、脾静脉(图4)，同时用血管吊带悬吊脾动、静脉，离断胰体尾部与脾血管的粘连，遇脾静脉小属支的出血，用腔镜血管阻断夹阻断脾动脉，钛夹夹闭脾静脉出血部位，完成保留脾脏的胰体尾部切除术(图5)。将空肠通过肠系膜根部，送至肝门处；胆肠吻合口进行连续缝合关闭(图6)；采用切割闭合器行胃空肠吻合，胃肠吻合口前壁连续缝合关闭，浆肌层缝合加固(图7、图8)。

2 结 果

手术过程顺利，手术时间11 h，术中出血量300 mL。术中冰冻病理学检查：胰腺断端组织内癌浸润。术后予以保护胃黏膜、预防感染、营养支持等对症支持治疗。禁食期间采用胰岛素泵控制血糖，维持血糖在8～12 mmol/L，术后5 d进食，改为短效胰岛素3餐前半小时皮下注射及甘精胰岛素睡前皮下注射维持血糖。每日监测空腹、三餐前、餐后2 h、睡前血糖，根据患者血糖调节胰岛素用量，维持空腹血糖水平在6～8 mmol/L，餐后2 h血糖在8～10 mmol/L。补充胰酶制剂，提供胰腺外分泌功能支持，术后患者无胃瘘、胆漏及腹腔感染等并发症发生。术后病理结果提示：胰腺中分化导管腺癌，未见脉管癌栓及神经侵犯。胃、十二指肠及胆管未见癌累及，胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘及胆总管切缘未见累及。全胰腺取材制片，镜下胰腺组织萎缩，癌性腺体弥漫浸润硬化间质，紧贴胰腺切缘，但尚未突破被膜。淋巴结情况：No5、6、8、9、10、11、12、13、14、16、17未见转移。住院25 d。出院后继续按住院胰岛素使用方案控制血糖，口服胰酶制剂，术后随访1个月，患者一般情况好，血糖控制良好，无其他并发症发生。

3 讨 论

美国外科医生Rockey完成了世界上第一例全胰腺切除，患者的原发疾病为胰腺癌[1]。由于技术条件及围手术期治疗手段的限制，全胰腺切除术后并发症发生率高，文献报道未出院死亡率高达27%[2]。近年，随着外科技术，尤其腹腔镜技术的不断发展，以及胰腺功能替代治疗的进步，全胰腺切除术后患者并发症发生率及死亡率降低，90 d内可降至2%[3]。

图1 胰腺大体病理 图2 中央入路切除胰十二指肠

图3 切除胰十二指肠完毕 图4 阻断脾动脉，切除胰体尾部(保留脾动静脉)

图5 全胰腺切除完毕 图6 胆管空肠吻合

图7 胃空肠吻合 图8 全胰腺及十二指肠切除标本

全胰腺切除术的适应证主要包括：多发胰腺癌、弥漫性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、多灶性的神经内分泌肿瘤、转移性肿瘤、家族性胰腺癌癌前病变、胰肠吻合口破裂伴感染出血、慢性胰腺炎内、外科(内引流)治疗手段无效等[4-6]。LTP的手术入路主要包括：(1)胰腺颈部切断，沿肠系膜上静脉切开胰腺颈部，随后行胰十二指肠及保留或不保留胰腺体尾部的肿瘤切除术。消化道重建：行胃空肠吻合及肝总管-空肠吻合；本例患者采用此入路，主要依据术前评估考虑胰腺头部肿物(胰腺导管内黏液腺瘤?胰腺癌?)，术前考虑在切除病变的基础上，进一步保留胰腺实质；但术中探查及胰腺体尾断面病理考虑存在胰腺恶变可能，最终行全胰腺切除术。(2)由左侧向右侧，依次探查胰腺肿瘤及其周围血管关系后，沿脾脏方向开始向右侧游离切除胰腺，离断肝总管、十二指肠。消化道重建：胃空肠吻合及胆管空肠吻合。(3)由右侧向左侧，探查肿瘤及胰腺周围血管关系后，行Kocher切口由右侧向左侧分离，切断十二指肠及肝总管。消化道重建：胃空肠吻合及肝总管空肠吻合[7-8]。

LTP术中是否保留脾脏目前仍值得商榷，由于脾脏具有储存血液、抗肿瘤、免疫等功能，大多数学者建议尽可能保留[9-10]。然而合并慢性炎症的胰腺组织与脾脏血管粘连，保留脾脏可增加出血风险，同时增加了手术难度，尤其处理胰腺背部与脾静脉之间的小静脉属支时，极易引起大出血。因此，国外文献报道的胰腺切除多联合脾脏切除[11-14]。本例在处理胰腺体尾部的脾静脉小属支时遇脾静脉出血，随后将预留脾动脉的悬吊带提起，使用腹腔镜下血管阻断夹阻断脾动脉，减少了脾静脉出血，用连发钛夹夹闭脾静脉出血部位。

LTP术后并发症发生率较高，常见并发症为吸收功能障碍与糖尿病，其中术后难以控制的糖尿病，为特殊类型的糖尿病，美国糖尿病协会于2010年糖尿病的诊断与分类中将其分至ⅢC型[15]，是既往全胰腺切除术后患者死亡的主要原因，随着胰岛素制剂及血糖控制方法的发展进步，致死性糖尿病的发生率明显降低，针对围手术期血糖水平波动大的疾病特点，采用胰岛素泵进行动态调节使用胰岛素，可良好控制血糖水平，加快全胰腺切除患者术后康复进程[16]。本例患者围手术期血糖水平平稳，未出现血糖相关并发症。出院后根据饮食情况，采用皮下注射胰岛素，获得较好的血糖控制，生活质量良好。此外，针对全胰腺切除术后胰腺外分泌功能缺失，加用胰酶制剂补充相关酶类，可减少胰腺外分泌功能障碍的发生[17]。近年的围手术期治疗方法，使得全胰腺切除术由高并发症发生率与死亡率，变为安全、可行。

综上所述，LTP(保留脾脏)治疗全胰腺病变是安全、可行的，围手术期应注意胰腺内外分泌功能的支持，远期效果尚需进一步的病例积累。